Endoskopisches Leistungsspektrum

Hinter dem Begriff der Ösophago-Gastro-Duodenoskopie versteckt sich die Endoskopie, die im Volksmund als „Magenspiegelung“ bekannt ist. Korrekterweise werden hierbei standardmäßig die Speiseröhre (Ösophagus), der Magen (Gaster) sowie der Zwölffingerdarm (Duodenum) untersucht. Die Untersuchung erfolgt in unserer Klinik mit flexiblen Endoskopien der Firma FujiFilm, welche einen Durchmesser von 9,3mm besitzen. In der Regel erfolgt die Untersuchung unter Sedierung mittels Propofol (Disoprivan) und dauert ca. 10-15 Minuten. Die Sedierung ist optional, jedoch unseres Erachtens empfehlenswert, da neuere Daten zeigen, dass bei unsedierten Patienten der Magen nicht ganz vollständig eingesehen wird.

Die diagnostische ÖGD erfolgt häufig zur Abklärung von Oberbauchschmerzen, Refluxsymptomen, Schluckstörungen, Gewichtsverlust und Anämie. Standardmäßig werden Biopsien aus dem Duodenum und Magen entnommen und zur Pathologie versendet. Ferner erfolgt ein Urease-Schnelltest in unserer Abteilung zur Helicobacter pylori-Diagnostik.

Optional (keine Kassenleistung) kann während der ÖGD eine Biopsie aus dem Duodenum zur semiquantitativen Laktasebestimmung zwecks Diagnose bzw. Ausschluß einer Laktoseintoleranz erfolgen.
Die therapeutische ÖGD wird insbesondere für die Blutstillung (z.B. bei Magengeschwüren), Bergung von Fremdkörpern und Implantation von Stents, z.B. bei inoperablen Speiseröhrenkrebs verwendet.

Bei der ERCP (Endoskopische Retrograde Cholangio-Pankreatiographie) handelt es sich um eine Endoskopie der Gallenwege und in Ausnahmefällen des Bauchspeicheldrüsenganges. Die Untersuchung findet unter Sedierung in den Räumen unserer Radiologie statt, da in der Regel neben der Endoskopie auch Röntgenstrahlen verwendet werden müssen. Anders als bei einer Magen- oder Darmspiegel findet die Untersuchung in Bauchlage statt.
Die Gallenwege als auch der Bauchspeicheldrüsengang münden gemeinsam in einem Schließmuskel (Papille) innerhalb des Zwölffingerdarms. Aufgrund der Möglichkeit Komplikationen durch diese Untersuchung hervorzurufen (Risiko des Auslösens einer Bauchspeicheldrüsenentzündung in ca. 5% der Fälle), wird diese Untersuchung in der Regel nur noch zu therapeutischen und nur sehr selten zu rein diagnostischen Zwecken durchgeführt. Häufigste Gründe für eine ERCP sind Gallengangssteine und Tumore der Bauchspeicheldrüse oder der Gallengänge. In der Regel erfolgt vor einer ERCP eine Kernspintomographie (MRT ggfs. mit MRCP) oder eine orale Endosonographie, um die Indikation der ERCP abzusichern.
In die Papille wird dabei ein kleiner Katheter eingeführt und hierüber ein Draht vorgeschoben. Unter Durchleuchtung mittels Röntgenstrahlen wird die Lage kontrolliert und anschließend Kontrastmittel appliziert, um den Gallengang darzustellen und Engstellen oder Steine zu diagnostizieren. Im Falle der Notwendigkeit einer Intervention wird der Schließmuskel der Papille durchtrennt (Papillotomie), so dass bei Extraktion von Steinen oder Implantation von Stents kein unkontrollierter Einriss auftritt. Gelegentlich ist die temporäre Einlage von Plastikstents erforderlich, um einen stetigen Abfluss der Galle nach der Untersuchung zu garantieren. Die Implantation von selbst-expandierenden Metallstents erfolgt häufig im Falle von Tumorkompression, da diese eine wesentlich längere Offenheitsrate als Plastikstents besitzen.
In unserer Klinik kann die ERCP durch eine Cholangioskopie oder sogar elektrohydraulische Lithotripsie ergänzt werden.

Die Kontrastmittelsonographie wird insbesondere zur Abklärung von tumorsuspekten Raumforderungen eingesetzt. Anders als Kontrastmittel, welche bei der Computertomographie und Magnetresonanztomographie eingesetzt werden, kann sie unabhängig von der Nierenfunktion und auch bei Jodallergien appliziertverwendett werden. Wir verwenden als Kontrastmittel Sonovue© . Dieses besteht aus kleinsten Mikrobläschen (Durchmesser 2,5µm), welche das Gas Schwefelhexaflourid beinhalten. Bei Auftreten des Ultraschalles schwingen die Bläschen, verstärken die Reflexionen des Schalles und platzen ab einem bestimmten mechanischen Index. Das Gas wird anschließend über die Lunge abgeatmet und verbleibt somit nicht im Körper.
Weiterer Vorteil der Kontrastmittelsonographie gegenüber der CT- und der MRT-Untersuchung ist die Tatsache, dass es sich hierbei um eine Live-Untersuchung handelt, d.h. man kann eine kontinuierliche Untersuchung durchführen. Das Kontrastmittel wird über eine Braunüle injiziert und verlässt die Blutgefäße nicht. Insbesondere Raumforderungen der Leber können so besser beurteilt werden, da die Leber bei der KM-Sonographie drei Phasen aufweist: Arterielle Phase (10-35s nach Injektion), portalvenöse Phase (30-120s nach Injektion) und spätvenöse Phase (>120s nach Injektion).

Die Elastographie ist eine schmerzfreie Untersuchung zur Beurteilung der Elastizität eines Organes, vornehmlich der Leber. Sie ist in unserem Krankenhaus in dem Sonographiegerät Arietta 850SE der Firma Hitachi integriert. In der Leberdiagnostik ist sie ein Bestandteil zur Beurteilung des Fibrosegrades und der Zirrhosedetektion. So können heutzutage viele Leberpunktionen zur Fibrosebestimmung bei chronischen Lebererkrankungen vermieden werden. Im Rahmen einer chronischen Lebererkrankung kommt es zu einer zunehmenden Einlagerung von Bindegewebe („Fibrose“). Hierdurch verhärtet das Organ und die Ausbreitungsgeschwindigkeit von Schallwellen nimmt zu, da das Gewebe weniger elastisch ist. Bei der Scherwellenelastographie wird Gewebe durch einen hochfokussierten Ultraschall in Schwingung gesetzt und das Gewebe erzeugt sogenannte Schwerwellen, welche sich seitlich ausbreiten. Die Ausbreitungsgeschwindigkeit dieser Scherwellen kann in m/s gemessen und die korrelierende Gewebselastizität in kPa umgerechnet werden.
Großer Vorteil der Elastographie im Vergleich zu einer Leberpunktion sind der nicht-invasive Charakter, d.h. es treten keine Nebenwirkungen auf. Ferner können unterschiedliche Areale der Leber untersucht werden. Die Fibrosierung der Leber findet nicht gleichmäßig statt. Es kann also Areale geben, die bereits hohe Fibrosegrade aufweisen, während dessen andere Areale noch gar nicht stark geschädigt sind. Man schätzt, dass eine Leberpunktion nur 1/50.000 der gesamten Leber repräsentiert. So kann es also kommen, dass der eigentliche Fibrosegrad fehleingeschätzt wird. Die Elastographie begegnet diesem Fehler, indem mindestens zehn Messungen erfolgen und der Median aller zehn Messungen als Referenzwert verwendet wird.
Für die Untersuchung sollte in den letzten vier Stunden nichts gegessen werden, da nach Nahrungsmittelaufnahme die Leberdurchblutung ansteigt.
Falsch-hohe Werte, also eine Überschätzung des Befundes, treten bei akuter Rechtsherzschwäche, Gallestau und akuter Leberzellentzündung auf.

Bei der Leberpunktion wird zwischen einer Leberblindpunktion und einer gezielten Feinnadelpunktion unterschieden. Mit der Blindpunktion ist gemeint, dass man aus einer wahllosen Region der Leber eine Probe entnimmt. Selbstverständlich wird vor der Punktion die Leber sonographisch vollständig untersucht und ein geeigneter Punktionsort ausgewählt. Indikation für eine Leberblindpunktion ist das Vorliegen ständig erhöhter Leberwerte, deren Ursache man durch Blutabnahmen klären konnte. Damit die Pathologie zu einer Diagnose kommt, sollten die Leberwerte mindestens dreifach erhöht sein. Bei nur diskret erhöhten Leberwerten ist in der Regel das Entzündungsmuster in der Leberprobe uncharakteristisch und die Biopsie führt häufig nicht zu einer Diagnose. Eine weitere Indikation ist das Vorliegen einer Leberzirrhose, welche z.B. in der Elastographie, Sonographie oder CT/MRT diagnostiziert wurde und deren Ursache man durch Blutabnahmen ebenfalls nicht klären konnte.
Die Punktion erfolgt in der Regel zwischen zwei Rippen am unteren rechten Rippenbogen unter örtlicher Betäubung. Eine Sedierung ist für den Eingriff in der Regel nicht notwendig. Im Falle starker Aufregung/Angst vor der Untersuchung ist die Gabe von Sedativa durch uns jedoch jederzeit möglich. In Anschluss an die Untersuchung muss man drei Stunden auf einem Sandsack in der Rechtsseitenlage liegen, so dass das Nachblutungsrisiko minimiert wird. Das Risiko wird auf <1% eingeschätzt. Die meisten Nachblutungen geschehen innerhalb der ersten beiden Stunden, so dass insbesondere in diesem Zeitraum engmaschige Kontrollen des Blutdruckes und der Herzfrequenz auf unserer Station erfolgen. Nach vier Stunden erfolgt eine Kontrollsonographie und nochmalige Kontrolle des Blutbildes, um eine Nachblutung sicher ausschließen zu können. Anschließend ist eine Nahrungsmittelaufnahme möglich und man darf sich im Patientenzimmer wieder frei bewegen. Es erfolgt eine Nachbeobachtung für eine Nacht und am nächsten Morgen wird die Leber nochmalig sonographiert, bevor eine endgültige Entlassung aus dem Krankenhaus möglich ist. In selten Fällen können über mehrere Tage muskelkaterartige Schmerzen im Bereich der rechten Schulter auftreten, das sich dort eine Projektionsfläche der Leber („Head´sche Zone“) befindet. Dieses Symptom verschwindet jedoch wieder selbstständig.
Eine sonographisch-gesteuerte Leberfeinnadelpunktion erfolgt im Falle neu aufgetretener Raumforderungen, von denen unbedingt eine Gewebsprobe entnommen werden muss. Meistens handelt es sich dabei um krebsverdächtige, lebereigene Tumore (z.B. das hepatozelluläre Karzinom, der Leberkrebs) oder Metastasen. Auch wenn der Ursprungsherd bekannt sein sollte, erfolgt dennoch häufig eine Punktion, um einerseits sicherzustellen, dass es sich nicht um eine zweite Krebserkrankung handelt und zeitgleich den Rezeptorstatus zu begutachten. Gelegentlich kommt es vor, dass Metastasen einen anderen Rezeptorstatus als der Ursprungsherd aufweisen, so dass hierdurch die Therapie modifiziert wird. Insbesondere ist bei Metastasen von Brust oder Prostata der Rezeptorstatus essentiell wichtig, da bei diesen Krebserkrankungen häufig eine zielgenaue, rezeptorabhängige Behandlung möglich ist.

Die Cholangioskopie stellt eine Erweiterung der ERCP dar. Übersetzt heißt Cholangioskopie „in die Gallenwege hineinschauen“. In unserem Krankenhaus wird die indirekte Cholangioskopie verwendet. Dabei wird durch den Arbeitskanal des Endoskops, welches für die ERCP verwendet wird, ein zweites, sehr kleines Endoskop (Cholangioskop) vorgeschoben. Diese Technik wird „Mother-Baby-Technik“ bezeichnet. Mit dem Cholangioskop ist es möglich, die Gallenwege zu visualisieren, d.h. man erhält einen direkten Videoblick auf das Gallenwegssystem.

Hauptindikationen für die Cholangioskopie sind unklare Gallenwegsstenosen („Engstellen“) und komplizierte Gallengangssteine. Gallengangsstenosen können eine entzündliche, narbige oder bösartige (maligne) Ursache haben. Die Differenzierung ist für die Prognose des Patienten/-in und das weitere Vorgehen essentiell wichtig und gelingt über die Standard-ERCP nur unzureichend. Insbesondere die maligne Stenose muss zügig diagnostiziert werden, da die Prognose vom Tumorstadium abhängig ist. Im Rahmen der Standard-ERCP gelingt die Diagnose durch eine ungezielte Biopsie oder Entnahme von Abstrichen mittels Bürste nur in 40-60% der Fälle. Über das Cholangioskop kann man den Gallengang nicht nur direkt visualisieren, sondern zusätzlich eine gezielte Biopsie nehmen. Hierdurch wird die Trefferwahrscheinlichkeit der Tumordiagnose auf bis zu 95% gesteigert.

Im Falle komplizierter Gallengangssteine haben wir zusätzlich die Möglichkeit der elektrohydraulischen Lithotripsie. Dabei werden große Steine durch Stoßwellen zunächst zertrümmert (lithotrispiert) und können anschließend mittels Fangnetze oder Ballons herausgezogen werden.

Bei diesem Verfahren handelt es sich um eine endoskopische Technik, mit der die komplette Wand der Resektionsstelle endoskopisch herausgeschnitten wird. Die Technik kann im oberen wie auch im unteren Gastrointestinaltrakt angewendet werden. Es handelt sich hierbei um ein „All-in-One“ System, welches durch eine deutsche Firma (Ovesco) in Tübingen entwickelt wurde. Hierbei wird das Abtragungssystem auf das Endoskop befestigt. Nach vorausgehender Markierung des abzutragenden Areales wird das System vorgeführt und die Schleimhaut mit einem Greifer in die aufgesetzte Kappe gezogen. Anschließend wird die Abtragungsstelle zunächst mit einem Clip gesichert und wenige Sekunden später die Schleimhaut oberhalb des Clips mit einer Schlinge durchtrennt. Der Clip sichert die Abtragungsstelle dabei mit der gleichen Kraft wie eine chirurgische Naht, so dass spätere Einrisse („Insuffizienzen“) praktisch nicht vorkommen. Nach Abtragung wird die Stelle nochmalig inspiziert. Bei kompletter Vollwandresektion kann anschließend invertiertes, peritoneales Fettgewebe gesehen werden. Im unteren Gastrointestinaltrakt können hierbei Schleimhautareale von 25-30mm abgetragen werden.
Hauptindikationen sind in der Regel Polypen, die besonders flach wachsen und sich nicht unterspritzen lassen (fehlendes „lift-off“) oder aufgrund einer Vorbehandlung bereits vernarbt („fibrosiert“) sind. Weitere Einsätze sind Polypen in direkter Nachbarschaft zu Divertikel oder in Nähe des Appendix. Ferner kann die FTRD auch bei Frühkarzinomen angewendet werden, sofern die Tumore nicht geringgradig differenziert sind und die Submukosa über die zweite Schicht nicht überschreiten, da sonst mit einem erhöhten Lymphknotenbefall zu rechnen ist. Ausnahmen wären hier sehr betagte Patienten, die für eine Operation nicht mehr in Frage kommen.
Im oberen Gastrointestinaltrakt wird die endoskopische Vollwandresektion bei submukösen Tumoren eingesetzt, die eine Größe von 2cm nicht überschreiten. Auch bei unklaren Prozessen wäre die FTRD zu erwägen, da hierdurch ein größeres Präparat für den Pathologen gewonnen und die weitere Therapie beeinflusst werden kann.
Zu diagnostischen Zwecken wird die endoskopische Vollwandresektion im unteren Gastrointestinaltrakt angewendet, wenn der Verdacht auf eine neurogene oder myogene Motilitätsstörung des Kolons besteht. Hierdurch können tiefere Muskel- und Nervenschichten in spezialisierte neuropathologische Institute versendet werden.

Die Rekto-Sigmoidoskopie ist eine „Kurzdarmspiegelung“: hierbei werden mit einem flexiblen Endoskop nur der Enddarm (Rektum = Mastdarm, dieser ist 16cm lang) und das Sigma (35-40cm Länge) untersucht. Die Untersuchung kann ohne Sedierung erfolgen, auf Wunsch jedoch selbstverständlich auch mit einer Propofolkurznarkose. Vorteil der Untersuchung ist die Vorbereitung, da hierbei nicht eine vollständige Entleerung des Darmes durch eine Trinklösung notwendig ist. Die Säuberung des Enddarmes erfolgt durch die Gabe eines Klysma/Klistiers 30 Minuten vor der Untersuchung, so dass ein Toilettengang induziert wird und sich hierdurch der Enddarm entleert. In der Regel erfolgt anstelle einer vollständigen Koloskopie die Rekto-Sigmoidoskopie bei Absetzen von Frischblut, da die Blutungsquelle häufig anusnah liegt, bei Tumoren/Engstellen von Rektum oder Sigma, V.a. Clostridieninfektionen oder wenn der Allgemeinzustand des Patienten eine vollständige Koloskopie nicht erlaubt. Zur Vorsorge empfehlen wir jedoch selbstverständlich die vollständige Koloskopie.

Die endosonographische Feinnadelpunktion wird für die Gewinnung von Gewebsproben aus Arealen verwendet, welche von außen gar nicht bzw. nur schlecht erreichbar sind. Die häufigste Indikation sind dabei unklare Raumforderungen der Bauchspeicheldrüse. Im Falle des hochgradigen Verdachtes auf einen Bauchspeicheldrüsenkrebs wird dieser nur punktiert, wenn (a) keine Operabilität mehr besteht und eine Probe zur Vorbereitung einer Chemotherapie erfolgen muss und (b) die Diagnose durch andere Schnittbildgebungen wie CT oder MRT nicht eindeutig ist. Davon zu differenzieren sind zystische Raumforderungen der Bauchspeicheldrüse. Hierbei kann der Zysteninhalt punktiert und aspiriert werden, so dass die bessere Charakterisierung der Zyste gelingt.

Neben Bauchspeicheldrüsenprozessen werden auch unklare Lymphknoten, Tumore des linken Leberlappens sowie der linken Nebenniere punktiert.  

Aufgrund technischer Neuerungen sind wir mittlerweile nicht nur in der Lage einzelne Zellen zu aspirieren (Feinnadel-Aspiration, FNA), sondern ganze Gewebsstanzen zu gewinnen (Feinnadel-Biopsie, FNB). Hierdurch ist die Pathologie besser in der Lage, eine eindeutige Diagnose zu stellen.

Die Prozedur ist schmerzfrei und risikoarm, sie erfolgt unter Sedierung (in der Regel mit Propofol). Das Endosonographiegerät ähnelt dabei einem Gastroskop und wird ebenfalls über den Mund eingeführt.

Hauptindikation für die Implantation eines Ösophagusstents ist der inoperable Speiseröhrenkrebs, alternativ kommt das Ösophagusstenting jedoch auch bei narbigen Stenosen zum Einsatz. Ösophagusstents bestehen in der Regel aus einem Nitinolgeflecht und sind selbst-expandierend. Sie erreichen ihren vollen Durchmesser in der Regel nach 24 Stunden. Es gibt hierbei unbeschichtete, teilbeschichtete und vollbeschichtete Stents. Bei inoperablen Speiseröhrenkrebs werden meistens vollbeschichtete oder teilbeschichtete Stents verwendet, so dass das Tumorgewebe nicht durch den Stent wachsen kann. Gelegentlich wird der Stent am Oberrand mit einem Clip am Ösophagus fixiert, so dass es nicht zu einer Translokation (Verrutschen) des Stents in Richtung Magen kommt. In der Regel kann der Patient/-in nach einer Kostaufbauphase wieder sehr gut essen. Der Einsatz eines selbst-expandierenden Metallstent im Ösophagus sollte nicht zeitgleich mit einer Bestrahlung erfolgen, da sich das Material potentiell erhitzen könnte und eine Verletzung der Speiseröhre droht.
Im Falle von gutartigen/benignen Verengungen, z.B. nach Behandlung eines Speiseröhrenkrebes oder bei gutartigen entzündlichen Veränderungen wie der eosinophilen Ösophagitis, werden vollbeschichtete Stents verwendet, die nach einigen Wochen wieder entfernt werden können.

Stents werden in die Gallenwege bei unterschiedlichen Indikationen eingesetzt. Zunächst muss zwischen Plastikstents und Metallstents unterschieden werden. Plastikstents sind in der Regel hinsichtlich des Durchmessers deutlich kleiner und können daher auch schneller verstopfen („okkludieren“). Sie werden verwendet, wenn nur ein temporäres Stenting beabsichtigt ist, da Plastikstents häufig nur drei bis maximal sechs Monate im Gallenwegssystem verbleiben sollten. Plastikstents werden implantiert, wenn der erste Eingriff technisch schwierig gewesen war, die Diagnose noch nicht klar (z.B. unklare Engstelle) oder die Behandlung noch nicht abgeschlossen ist (z.B. noch verbliebene Steine im Gang). Häufig erfolgt zunächst eine Papillotomie (Einschnitt des Schließmuskels), um die Stentimplantation zu erleichtern. Der Stent wird anschließend in den Gallengang geschoben und schaut noch ca. 1cm aus dem Gang wieder heraus, um ihn jederzeit wieder entfernen zu können. Wiederhaken verhindern, dass er vollständig in das Gangsystem spontan hineingleitet. Plastikstents halten in der Regel drei Monate und müssen spätestens dann entfernt oder gewechselt werden.
Metallstents können beschichtet oder unbeschichtet sein, sei bestehen aus einem Nitinolgeflecht. Hauptindikation für Metallstents sind bösartige Tumoren des Gallengangs oder des Bauchspeicheldrüsenkopfes, die nicht mehr operiert werden können. Vorteil von Metallstents gegenüber Plastikstents ist der deutlich größere Durchmesser und die damit verbundene längere Offenheitsrate. Wird bei einer Tumorerkrankung ein unbeschichteter Stent implantiert, so kann zwar Tumorgewebe durch das Maschendrahtgeflecht wachsen, jedoch mittels einem Laser wieder entfernt werden. Voll beschichtete Stents werden bei gutartigen Krankheiten des Gallenwegsystemes (z.B. narbige Engstellen) verwendet, so dass diese im weiteren Verlauf wieder entfernt werden können. Unbeschichtete Stents verwachsen nach einigen Wochen mit dem Gallengang und können somit nicht mehr entfernt werden. Gelegentlich werden beschichtete Metallstents auch bei Komplikationen im Rahmen von ärztlichen Eingriffen verwendet (Blutungen/Perforationen), so dass diese nach Abschluss der Behandlung wieder entfernt werden können.

Hinter dieser Abkürzung versteckt sich ein besonderes großer Metallclip, der Over-The-Scope-Clip. Anhand des Namens wird ersichtlich, dass er im Vergleich zu den gängigen Metallclips, welche durch den Arbeitskanal des Endoskopes vorgeschoben werden („TTS = Through-The-Scope“), außen auf das Ende des Endoskops montiert wird. Der OTSC wird von Endoskopikern liebevoll „Bärenkralle“ genannt, da er wie bei einer Bärenfalle von zwei Seiten zuschnappt und das Gewebe sehr fest hält. Studien zeigen, dass der Clip gleichen Kräften wie einer chirurgischen Naht standhält. Hauptindikationen sind schwere Blutungen, Perforationen und Fistelgangverschlüsse. Hinsichtlich Blutungen haben internationale Studien gezeigt, dass der Clip insbesondere bei aktiven (arteriellen wie auch venösen) Blutungen durch Geschwüre („Ulkusblutung“) in Magen und Zwölffingerdarm deutliche Vorteile gegenüber konventionellen Clips besitzt. So konnten der primäre Handlungserfolg, also die umgehende Blutstillung, häufiger erreicht als auch das Blutungsrezidiv (die spätere Nachblutung) häufiger verhindert werden. Der Clip fällt in der Regel nach einigen Wochen spontan wieder ab, d.h. er wird durch das von unten nachwachsende, gesunde Gewebe herausgedrückt. Sollte es notwendig sein, den Clip zu entfernen, so stehen uns bestimmte Schneidewerkzeuge hierfür zur Verfügung.

Hierbei handelt es sich um eine Technik, bei der mittels hochfrequentem Wechselstrom über eine Nadel eine große Hitze in einem vordefinierten Bereich der Leber erzeugt wird. Es entstehen dabei im Zielbereich Temperaturen von 80-100°, so dass das Gewebe zerstört („Nekrose“) wird. Die restlichen Anteile der Nadel sind isoliert, so dass keine Verbrennungen im übrigen Gewebe und der Haut auftreten. Die Untersuchung erfolgt in der Regel unter Propofolsedierung. Sollte der Tumor schlecht erreichbar sein, so erfolgt die Untersuchung unter Intubationsnarkose, um den Herd sicherer treffen zu können.
Der Zugangsweg der Nadel geht über die Haut durch einen minimalen Schnitt von wenigen Millimetern. Unter sonographischer Kontrolle wird die Nadelspitze anschließend in den Tumor vorgeführt und ein Schirm herausgefahren, so dass die Hitzenekrose in einem vordefinierten Bereich erzeugt werden kann. Da ein Sicherheitsabstand von mindestens 5mm empfehlenswert ist, um einen Tumor sicher und vollständig zu treffen, sollte der Herd in der Regel maximal bis zu 3cm sein. Prinzipiell können mehrere Tumore in einer Prozedur abladiert werden, jedoch muss vorher sichergestellt sein, dass alle Tumoren erreichbar sind. Aus diesem Grund erfolgt vorab eine sonographische Untersuchung, um vorher abschätzen zu können, dass der Eingriff technisch möglich ist. Hauptindikationen sind der Leberkrebs („hepatozelluläres Karzinom“), jedoch ist auch die Behandlung von Lebermetastasen möglich. Dies wird in unserer Klinik jedoch vorab immer erst interdisziplinär im Tumorboard besprochen. In der Regel ist ein stationärer Aufenthalt von drei Tagen notwendig, um insbesondere in der Nachbeobachtung Komplikationen sicher erkennen zu können. Die Untersuchung kann nicht bei zu vielem Bauchwasser (Aszites), schlechter Leber- oder Gerinnungssituation, bei einem Galleaufstau (Gefahr von Abszessbildung nach dem Eingriff) oder in direkter Nachbarschaft von Blutgefäßen. In diesen Fällen würden wir alternativ als Lokaltherapie eine Mikrowellenablation oder die stereotaktische Bestrahlung bevorzugen.

Mit der Koloskopie ist die eigentliche Darmspiegelung, genauer gesagt die Dickdarmspiegelung gemeint. Hierbei wird ein flexibles Endoskop über den After eingeführt und unter Sicht am HDTV-Monitor bis zum Übergang in den Dünndarm vorgeschoben. Bei der Vorsorge wird nur der Dickdarm, bei besonderen Fragestellungen auch noch die Endstrecke des Dünndarmes („terminales Ileum“) untersucht. Die Koloskopie dauert in der Regel zwanzig Minuten und erfolgt in Linksseitenlage. Bringen sie lockere Kleidung mit. Es steht ihnen eine Umkleidekabine zur Verfügung und sie erhalten eine Einweghose für die Endoskopie. Die Oberbekleidung muss nicht gewechselt werden.
Empfehlenswert ist die Untersuchung unter Propofolsedierung, dies ist jedoch nicht verpflichtend. Studien haben jedoch gezeigt, dass eine vollständige Koloskopie signifikant häufiger erreicht werden kann, wenn ein Patient sediert ist.
Die Koloskopie ermöglich einerseits die Beurteilung der Schleimhäute des Dickdarms, andererseits können auch Proben zur Diagnostik und ggfs. Polypen oder sogar Tumore entfernt werden. Hauptindikation für eine Koloskopie ist die Vorsorgekoloskopie, bei der nach Polypen gesucht wird. Diese haben in den meisten Fällen ein Entartungsrisiko, so dass die Entfernung der Polypen das Krebsrisiko deutlich minimiert.
In Deutschland wird eine Vorsorgekoloskopie seit dem Jahr 2002 für Menschen ab dem 55. Lebensjahr angeboten. Seit 2019 können Männer diese bereits ab dem 50. Lebensjahr in Anspruch nehmen, da diese ein größerer Polypen- und damit Krebsrisiko als Frauen aufweisen. Seitdem in Deutschland eine Vorsorgekoloskopie angeboten wird, sinkt die Rate an Dickdarmkrebs in der gescreenten Bevölkerung.
Neben der Vorsorge wird die Koloskopie auch zur Diagnostik bei unklaren Bauchschmerzen, Stuhlunregelmäßigkeiten und unklarer Blutarmut eingesetzt. Notfallmäßig kommt sie insbesondere bei Blutungen zum Einsatz.
Wir verwenden bei jeder Koloskopie CO2! Der Dickdarm muss während der Untersuchung mit Luft aufgeblasen werden, damit die Schleimhäute besser beurteilt werden. Diese Luft wird mittlerweile mit CO2-angereichert. Das CO2 kann nach der Darmspiegelung über die Darmschleimhaut resorbiert und dann über die Lunge abgeatmet werden. So haben Patienten nach der Untersuchung in der Regel keine Bauchschmerzen mehr und fühlen sich nicht mehr „wie ein Luftballon“.
Die Entfernung von Polypen aus der Darmschleimhaut ist ebenfalls schmerzfrei. In der Schleimhaut des Dickdarmes befinden sich keine Nervenfasern, so dass Abtragungen aus dieser Schicht für den Menschen nicht wahrnehmbar sind.
Polypen werden bei einer Größe bis zu 5mm („Polypenknospe“) mit einer Zange entfernt. Bei Polypen von 5-10mm verwenden wir in der Regel eine „Kaltschlinge“, welche keinen Strom verwendet (sich also nicht erhitzt). Bei größeren Polypen wird der Polyp zunächst mit Kochsalz unterspritzt, um die Darmwand künstlich zu verdicken, so dass ein Polster entsteht und das Risiko des zu tiefen Schneidens minimiert wird. Anschließend wird eine Schlinge um den Polypen gelegt, zugezogen und mit Strom erhitzt („heiße Abtragung“). So kann der Polyp einerseits durchtrennt werden, gleichzeitig wird das Gewebe und kleinere Gefäße durch die Hitze verödet und es entstehen seltener Nachblutungen.
Die Untersuchung kann in der Regel ambulant erfolgen. Zur Vorbereitung einer Darmspiegelung muss der Darm mit einer Spüllösung entleert werden. Da Studien eindeutig belegen konnten, dass der Darm sauberer wird, wenn die Spüllösung an zwei unterschiedlichen Tagen getrunken wird, erfolgt auch bei uns die Vorbereitung nach dem „split-Schema“. Dabei wird die erste Hälfte am Vortag und die zweite Hälfte am frühen Morgen der Untersuchung getrunken.

Wir bieten dabei zwei unterschiedliche Spüllösungen an, welche beide Vor- und Nachteile aufweisen.
1. Moviprep: hierbei handelt es sich um eine PEG-basierte Lösung, bei der man jeweils 1l Spüllösung und 1l Wasser trinken muss. Dies einmal am Vortag und einmal am frühen Morgen der Untersuchung. Der große Vorteil ist (a) die verlässliche Sauberkeit des Darmes und (b) seltene Nebenwirkungen. Die Lösung weist den gleichen Salzgehalt wie der eigene Körper auf, so dass dem Körper keine eigene Flüssigkeit und keine Elektrolyte entzogen werden. Nachteil ist, dass insgesamt 2l an Abführmittel getrunken werden müssen.
2. Citrafleet: hierbei handelt es sich um ein osmotisches Laxans, was insbesondere Natriumpicophoshat enthält. Diese Trinklösung weist einen höheren Salzgehalt als der eigene Körper auf, so dass Wasser aus dem Gewebe in den Darm transportiert wird. Hierdurch kann es häufiger zu Elektrolytstörungen (Mangel an Natrium und/oder Kalium) als bei Moviprep kommen. Dies macht sich insbesondere durch Kopfschmerzen oder Kreislaufprobleme bemerkbar. Deutlicher Vorteil ist der sehr gute Geschmack und die deutlich kleinere Trinkmenge der eigentlichen Spüllösung (ein Glas im Vergleich zu 1l Moviprep). In Anschluss an die Spüllösung muss jedoch mindestens noch 1,5l Wasser getrunken werden. Auch diese Prozedur muss zweimal, also am Vortag und am frühen Morgen der Untersuchung, angewendet werden. Bei Citrafleet sollte am Vorabend entweder eine kräftige Salzbouillon getrunken, ein Elektrolytpulver oder aber ein isotonisches Sportgetränk zu sich genommen werden, um die Elektrolytverschiebung zu vermeiden. Diese Art des Abführmittels sollte nicht bei Herz- oder Nierenerkrankungen verwendet werden.

An dem Tag der Untersuchung sollten sie sich keine weiteren Termine vornehmen. Wir erleben immer wieder gestresste und unter Termindruck stehende Menschen. Egal wie häufig man schon selbst bei einer Darmspiegelung gewesen ist, man ist immer wieder aufs Neue aufgeregt! Termindruck sorgt für eine weitere unnötige Stressbelastung. Wir sorgen unsererseits für ein ruhiges Ambiente insbesondere durch ein sehr erfahrenes, hochmotiviertes Team, was seit Jahren eingespielt ist, so dass sie ihren Aufenthalt im Marienhospital als angenehm wahrnehmen werden.

Wenn eine Sedierung mit Propofol erfolgt ist, besteht eine Verkehrsuntüchtigkeit (= kein aktive Beteiligung am Straßenverkehr, auch nicht als Fußgänger!) für den gesamten Tag, so dass Sie sich von einer erwachsenen Person abholen lassen müssen.

Hämangiome sind gutartige Gefäßtumore der Leber, welche häufig zu finden sind (je nach untersuchtem Kollektiv in 1-20%). Sie besitzen kein Entartungspotential, können jedoch wachsen. Hämangiome sind angeboren und bestehen aus Bluträumen, die mit Endothelien (dünne Zellschicht, die Gefäße auskleidet) ausgekleidet sind. Frauen sind deutlich häufiger betroffen als Männer. In der Regel werden Hämangiome zufällig entdeckt. Symptome können Hämangiome nur hervorrufen, wenn sie spontan einbluten oder thrombosieren. Einblutungen oder Thrombosen entstehen dadurch, da die Gefäßwände innerhalb eines Hämangioms sehr dünn sind und gelegentlich den Scherkräften des Blutflusses nicht standhalten. In äußerst seltenen Fällen können Hämangiome sehr groß werden („Riesenzellhämangiome“), so dass sie operiert werden müssen, um die Umgebung vor Kompression zu schonen.
In der Sonographie ohne Kontrastmittel sind die Hämangiome sehr hell („echoreich“). In der Kontrastmittelsonographie entsteht ein sogenanntes Irisblendenphänomen, indem das Kontrastmittel langsam von außen nach innen läuft und das Hämangiom im Laufe der Zeit immer weiter mit Kontrastmittel zuläuft. Als gutartiges Zeichen des Hämangioms bleibt das Kontrastmittel auch in der venösen Spätphase im Tumor erhalten. Abschnitte des Hämangioms, die thrombosiert sind, nehmen von vornherein kein Kontrastmittel auf.

Bei der fokal nodulären Hyperplasie handelt es sich um einen gutartigen, angeborenen Tumor, der durch ein lokales („fokal“) Wachstum („Hyperplasie“) aufgrund einer arteriellen Gefäßmissbildung entstanden ist. Durch das arterielle Gefäß ist das lokale Gewebe stärker gewachsen als die Umgebung. Bei der FNH handelt es sich um eine gutartige Missbildung, die nicht entarten kann. Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Im Alter kann die FNH schrumpfen, da das zuführende Gefäß häufig vernarbt oder verkümmert. Dies ist in der Kontrastmittelsonographie an der zentralen Narbe als Charakteristikum dieser Läsion erkennbar. In der Regel werden FNHs zufällig entdeckt. Sie haben in der Sonographie häufig die gleiche Echogenität und sind daher schwer von der Umgebung abzugrenzen. Es wird vermutet, dass antihormonelle Präparate („Pille“) das Wachstum ungünstig beeinflussen können, so dass diese Medikamente abgesetzt werden sollten. In seltenen Fällen können fokal noduläre Hyperplasien einbluten und Symptome hervorrufen. In diesen Fällen muss man sie operieren. Da dies ein seltenes Ereignis ist und FNHs nicht entarten können, erfolgt in der Regel keine prophylaktische Resektion und auch keine diagnostische Punktion (ebenfalls Gefahr der Einblutung). Einzige Ausnahme ist, wenn FNHs an der Leberkapsel befindlich sind.
In der Kontrastmittelsonographie zeigt sich in der arteriellen Frühphase ein rasches Anfluten des Kontrastmittels. Als Charakteristikum findet sich ein sogenanntes Radspeichenphänomen, bei dem das Kontrastmittel von zentral (aus dem zuführenden Gefäß) septenartig nach außen läuft. Im weiteren Verlauf nimmt die FNH zunehmend mehr Kontrastmittel auf und speichert es. Als weiteres Charakteristikum ist häufig eine zentrale Narbe zu erkennen.

Bei Adenomen handelt es sich zunächst um gutartige Lebertumore, bei denen es zu einer vermehrten Proliferation (Zellwachstum) von Leberzellen (Hepatozyten) gekommen ist. Im Gegensatz zu normalen Lebergewebe finden sich innerhalb dieses Tumors nur Hepatozyten und keine weiteren Zellen der Leber, insbesondere sind auch keine Sinusoide (Hohlräume) zu finden.
Adenome sind gutartig, können jedoch wachsen und auch entarten. In 90% der Fälle sind Frauen betroffen. Im Gegensatz zu Hämangiomen und fokal nodulären Hyperplasien sind bei Adenomen deutlich häufiger Symptome vorhanden.
Aufgrund der Möglichkeit der Entartung in einen Leberkrebs (hepatozelluläres Karzinom) müssen Adenome durch eine Biopsie weiter abgeklärt oder eventuell reseziert werden. Eine OP-Indikation besteht insbesondere bei Adenomen, die >5cm sind.
Das höchste Entartungsrisiko besteht bei Adenomen mit sog. Beta-Catenin-aktivierenden Mutationen. Dieser Subtyp ist häufig fettarm, überdurchschnittlich häufig bei Männern anzutreffen und ist assoziiert mit einer Glykogenose Typ 1a.
In der nativen Sonographie können Adenome sehr unterschiedliche Echogenitäten annehmen, sind in der Regel jedoch isoechogen (gleich dunkel) oder hypoechogen (dunkler) im Vergleich zum umliegenden Lebergewebe.
In der Kontrastmittel läuft das Kontrastmittel in der arteriellen Frühphase sehr rasch in den Tumor. Im Vergleich zur FNH läuft das Kontrastmittel von außen nach innen. Sollte das Adenom jedoch sehr klein sein, ist dies jedoch häufig sehr schwer zu erkennen. Im Gegensatz zu bösartigen Tumoren bleibt das Kontrastmittel auch in späten Phasen immer noch im Adenom. Im Falle einer Entartung würde das Kontrastmittel in der venösen Spätphase wieder aus dem Tumor verschwinden (sog. wash-out).

Das hepatozelluläre Karzinom (HCC) entspricht dem klassischen Leberkrebs, d.h. eine Leberzelle („Hepatozyt“) ist entartet und vermehrt sich. In Deutschland entsteht ein HCC zu 70-80% auf dem Boden einer Leberzirrhose, welche somit eine Präkanzerose darstellt. Die Behandlung des hepatozellulären Karzinom ist daher häufig von zwei Faktoren abhängig: von der Tumorerkrankung einerseits und von der Leberfunktion andererseits. Im Gegensatz zu üblich verwendeten Tumorklassifikationen von Krebserkrankungen (sog. TNM-Klassifikation) wird beim Leberkrebs in der Regel die BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer)-Klassifikation verwendet, da diese beide Faktoren berücksichtigt. Anhand des Stadiums richtet sich in der Regel die Therapieempfehlung.
Hepatozelluläre Karzinome können in der nativen Sonographie sehr unterschiedliche Formen und Echogenitäten annehmen. Grundsätzlich wird bei bekannter Leberzirrhose jeder neu aufgetretene Tumor jedoch als suspekt angesehen und muss weiter abgeklärt werden.
In der Kontrastmittelsonographie reichert das hepatozelluläre Kontrastmittel sehr rasch an. Anders als beim gutartigen Adenom kommt es im weiteren Verlauf jedoch zu einem Auswaschen des Kontrastmittels („wash-out“), d.h. der initial helle Tumor wird im Vergleich zum umliegenden Lebergewebe wieder dunkler. Der Zeitpunkt des wash-out/Kontrastmittelumkehr ist abhängig vom Differenzierungsgrad des Tumors. Undifferenzierte hepatozelluläre Karzinome haben ein rasches wash-out, hochdifferenzierte hepatozelluläre Karzinome ein teilweise sehr spätes wash-out. 

Metastasen entstammen aus einem anderen Organsystem und haben in die Leber gestreut. Sie stellen die häufigsten bösartigen Lebertumore dar. Bei Erstdiagnose sind häufig mehrere Tumoren in unterschiedlichen Segmente der Leber zu finden. Anders als beim hepatozellären Karzinom liegt in der Regel keine Leberzirrhose vor, da Metastasen in einer zirrhotischen Leber nur schlecht wachsen können. In unserer Klinik erfolgt vor der Kontrastmittelsonographie daher zunächst die Scherwellenelastographie, um eine Leberzirrhose zu diagnostizieren bzw. auszuschließen. In der Sonographie können die Metastasen sehr unterschiedliche Echogenitäten annehmen. Ein häufiges Zeichen einer Metastase ist jedoch ein sogenannter Halo-Saum, welcher durch Kompression des rasch wachsenden Tumors entsteht. In der Kontrastmittelsonographie ist das wichtigste Charakteristikum einer bösartigen Raumforderung das sogenannte wash-out in der venösen Spätphase. Gutartige Lebertumoren weisen dieses wash-out nicht auf. Die arterielle Frühphase kann sehr unterschiedlich verlaufen und ist abhängig vom Ursprungsort der Metastase. Stark vaskularisierte Metastasen sind insbesondere Metastasen aus neuroendokrinen Karzinomen, Lunge, Niere, gastrointestinalen Stromatumoren. 

Bei den LAMS (lumen-apposing metal stents) handelt es sich um beschichtete Metallstents, welche endosonograpisch eingesetzt werden. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt werden diese insbesondere bei großen symptomatischen Flüssigkeitsverhalten der Bauchspeicheldrüse (z.B. infizierte Pankreaspseudozysten oder walled-off Nekrosen) verwendet. Die Ableitung über den Magen ist überraschenderweise recht ungefährlich, die Magensäure scheint hierbei einen desinfizierenden Effekt zu erreichen. Studien zeigten, dass der Zugang mittels Stent über den Magen weniger Komplikationen hat als die Drainage über die Haut oder eine chirurgische Eröffnung. Der Stent hat in der Regel einen Durchmesser von 15 mm, so dass eine anschließende endoskopische Evaluation oder Therapie („Nekrosektomie“) möglich ist.

Zusätzlich können LAMS auch durch den Zwölffingerdarm in den Gallengang implantiert werden, wenn der Standardzugang per ERCP z.B. im Falle einer Tumorverlegung nicht mehr möglich ist. Ferner ist auch eine Implantation in die Gallenblase möglich, wenn ein Patient oder eine Patientin gegenwärtig als nicht OP- oder Narkosefähig eingestuft wird und eine Galleableitung, z.B. im Rahmen einer schwergradigen Entzündung oder einer Tumorverlegung, zwingend notwendig ist.

Der Stent wird in der Regel während einer Propofolsedierung implantiert. Er kann jederzeit endoskopisch wieder entfernt werden, da die Beschichtung ein Einwachsen des Stents verhindert.

Der Barrett-Ösophagus ist eine spezialisierte Schleimhaut der Speiseröhre, welche als Folge eines chronischen Refluxes (Rückfluss von Mageninhalt in die Speiseröhre) auftritt. Eine Refluxerkrankung muss nicht zwingend klassisches Sodbrennen hervorrufen, häufig wird der Barrett-Ösophagus zufällig im Rahmen einer Magenspiegelung diagnostiziert. Zunächst entstehen entzündliche Veränderungen („Refluxösophagitis“) und im weiteren Verlauf kann die Barrett-Schleimhaut entstehen. Man geht davon aus, dass diese spezialisierte Schleimhaut ein Entartungspotential besitzt und Grundlage für spätere Adenokarzinome (Speiseröhrenkrebs als Folge von Reflux) ist. In der Regel treten vor Entwicklung eines Karzinoms jedoch Vorstufen auf, welche noch nicht bösartig sind. Diese werden als Dysplasien bezeichnet und in niedriggradig (engl. low-grade) und höhergradig (engl. high grade) eingeteilt. Bei Nachweis von high-grade Dysplasien werden diese endoskopisch entfernt und im weiteren Verlauf die restliche, dysplasiefreie Barrett-Schleimhaut mittels einer Radiofrequenzablation verödet.
Standardtechnik für die endoskopische Abtragung von Dysplasien ist insbesondere die endoskopische Mukosaresektion (EMR), bei der die Schleimhaut durch Gummibänder angehoben und anschließend mit einer Schlinge abgetragen wird. Bei dieser Technik, die im MARIEN als sog. Mulitband-Saugkappentechnik durchgeführt wird, besteht ein sehr niedriges Perforationsrisiko. Blutungen werden mittels Verödung in der Regel gestoppt. In diesem Falle wurde als Blutungsprophylaxe ein absorbierendes, blaues Pulver auf die Abtragungsstelle aufgetragen.

Im Gegensatz zur traditionellen Leberpunktion, bei der die Punktionsnadel über/durch die Haut („trans-/perkutan“) zur Leber vorgeschoben wird, erfolgt die endosonographisch gesteuerte Leberpunktion vom Magen (bei Punktion des linken Leberlappens) oder Zwölffingerdarm (bei Punktion des rechten Leberlappens) heraus. Studiendaten zeigen, dass damit gleich große Gewebsproben entnommen werden können und das Blutungsrisiko eher niedriger ist. Vorteil dieses Punktionsweges ist der besondere Patientenkomfort: die Untersuchung erfolgt unter einer Sedierung („Schlafspritze“), nach der Untersuchung bestehen in der Regel keine Schmerzen. Da die Punktion von innen heraus und nicht über die Haut erfolgt, muss die Punktionsstelle anschließend auch nicht mit einem Sandsack abgedeckt werden. Vorteil für uns ist insbesondere, dass die Nadel unter vollständiger Sicht in der Leber platziert werden kann und es aufgrund der sehr guten Ultraschallauflösung auch vermieden werden kann selbst kleinste Gefäße zu treffen. Dies erklärt das niedrigere Blutungsrisiko. Drei Stunden nach der Punktion kontrollieren wir die Leber mit einem Ultraschall von außen. Im Falle der elektiven Aufnahme kann die Entlassung am Folgemorgen erfolgen.