Minimalinvasive Chirurgie (Laparoskopie)

Gallensteinleiden / Cholecystolithiasis

Ca. 20% der Deutschen werden im Laufe ihres Lebens zu Trägern von Gallensteinen. Nicht jeder Steinträger ist behandlungsbedürftig, doch von allen gastroenterologischen Erkrankungen führt die Cholezystolithiasis zur häufigsten Krankenhauseinweisung führt. Da aber Gallensteine in ca. 50% der Fälle doch Symptome entwickeln, müssen in Deutschland über 175. 000 operative Gallenblasenentfernungen (Cholezystektomien) pro Jahr vorgenommen werden.

Was macht die Gallenblase eigentlich? Anatomie und Funktion

Die Gallenblase liegt unterhalb des rechten Leberlappens und ist in der Regel dort mit ihrer Rückseite an der Leber verwachsen. Die in der Leber gebildete Gallenflüssigkeit wird über ein stark verzweigtes Gangsystem in der Leber gesammelt, und fließt über den Hauptgallengang in den Zwölffingerdarm ab. Die Gallenblase ist als Speicherorgan über den Gallenblasengang an das Gangsystem angeschlossen. Sie stellt also ein Reservoir für die Galle dar. In der Gallenblase wird die gesammelte Galle durch Wasserentzug eingedickt, was eine mögliche Steinbildung übrigens unterstützt.  Im Verdauungsvorgang kann die Gallenblase sich muskulär zusammenziehen, und die gespeicherte Flüssigkeit über den Hauptgallengang in den Zwölffingerdarm ausschütten. Die Darmmündung wird von einem kleinen Ringmuskel (Papille) verschlossen. Über dieselbe Mündung entleert sich in der Regel auch die Bauchspeicheldrüse.

Galle setzt sich neben dem Hauptbestandteil Wasser aus verschiedenen Substanzen zusammen. Dazu gehören neben anderen vor allem Blutfette wie das Cholesterin, Blutsalze, Blutabbauprodukte (Bilirubin) und Gallensäuren. Über den Gallefluss werden Abfallprodukte der Leber ausgeschieden, dazu gehören auch Hormone und Medikamente. Außerdem unterstützen die Gallensäuren die Fettverdauung im Darm. Ihre typische Farbe bekommt die Galle durch die Gallenfarbstoffe wie das gelb bis rote Bilirubin und das grüne Biliverdin. Das Bilirubin wird von den Bakterien im Darm abgebaut, und gibt dem Stuhl seine typische Färbung. Der saure, etwas scharfe Geschmack von Galle, den man beim Erbrechen bemerkt, stammt von den Gallensäuren. Die Leber produziert pro Tag ca. 1,5 Liter des zähen Safts. Nur eine geringe Menge davon speichert also die Gallenblase. Der größere Teil der Gallensäuren wird im Darm wieder aufgenommen, und kehrt so in den entero-hepatischen Kreislauf zurück.

Warum entwickelt man Gallensteine?

Die Entwicklung von Gallensteinen hängt an der Zusammensetzung der Gallenflüssigkeit. Ein Überschuss an Gallensäuresalzen oder Cholesterin führt zum Verlust der Löslichkeit und dadurch zur Bildung von Kristallen. Das Stehen der Galle in der Blase fördert dann das Zusammenlagern der Kristalle zu Steinen, die im Laufe der Zeit durch Anlagerung wachsen. Über Jahre können kleinste Konkremente und Grieß so zu großen Gallensteinen werden. Verschiedene Faktoren wie das Alter, das weibliche Geschlecht, Überernährung und Übergewicht, hohe Blutfette, aber auch ein starkes Abnehmen, Schwangerschaften und seltene genetische Fehler begünstigen die Steinbildung.

Wann muss eine Gallenblase operiert werden? Und wie?

Gallenblasen mit Gallensteinen sollte operativ entfernt werden, wenn sie symptomatisch werden, also Beschwerden auslösen. Häufige Symptome sind eine Fettunverträglichkeit, ein Unwohlsein oder das bittere Aufstoßen nach dem Essen. Dazu können Gallensteine, wenn sie durch den Gallengang in den Darm wandern, eine schmerzhafte Kolik auslösen. Diese beginnt oft ganz unerwartet und aus voller Gesundheit mit krampfartigen starken Schmerzen im rechten und mittleren Oberbauch, und kann in die rechte Schulter oder gürtelförmig in den Rücken ausstrahlen. Der Gallenschmerz kommt durch die Verlagerung eines oder mehrerer Steine in Richtung Ausführgang der Gallenblase zustande. Klemmen die Steine ein, können die Beschwerden bis zu 60min andauern, und die Gallenblasen stauen, was zu einem beklemmenden Oberbauchdruck führt. Nach einer ersten Kolik beträgt das Wiederholungsrisiko mehr als 50%. Und mit jeder Episode steigt auch das Risiko einer steinbedingten Komplikation, wie einer chronischen Gallenblasenstauung (Hydrops) oder einer -entzündung (Cholezystitis). Blockiert der gewanderte Stein die Papille kommt es zur Gelbsucht (Ikterus) und im schlimmsten Fall auch zur lebensbedrohlichen Entzündung der Bauchspeicheldrüse (Pankreatitis).

Bei wiederholten Beschwerden ist die operative Entfernung der Gallenblase (Cholecystektomie) indiziert. Ist eine Komplikation bereits eingetreten, ist die zeitnahe Operation unumgänglich. Das Auftreten eines Gallenblasenkarzinoms ist zwar selten, in fast allen Fällen handelt es sich aber um symptomatische Gallensteinträger. Risikofaktoren für die Entstehung eines bösartigen Gallenblasentumors sind neben dem Alter und den raren Gallenblasenpolypen eine im Ultraschall nachweisbare verkalkte Gallenblasenwand, Steine einer Größe über 3 cm oder eine komplette Steinausfüllung der Gallenblase. Sinnvolle konservative, also nicht-operative Behandlungen existieren nicht.

Das Prinzip der Operation besteht aus der Entfernung des Orts der Steinbildung, also der Gallenblase, da man die Steinbildung selbst nur gering beeinflussen kann und einmal gebildete Steine nicht sinnvoll aufgelöst werden können. Dabei ging man früher konventionell über einen Schnitt im rechten Oberbauch vor. Heutzutage wird aber die weit überwiegende Zahl der Operationen minimal-invasiv, d.h. über 3-4 ca. 1,5-2 cm messende Schnitte durchgeführt. Der Bauchinnenraum wird mit Gas gefüllt, damit die Bauchdecken sich abheben. Eine Kamera dient zur Visualisierung, lange schlanke Instrumente zur Präparation. Gallenblasengang und –arterie werden mit kleinen Clips verschlossen, die Gallenblase ausgeschält und mit den Steinen entnommen. Der stationäre Aufenthalt beträgt zumeist 3-4 Tage. Nur in sehr komplizierten, verschleppten Fällen oder im Tumorfall muss noch immer konventionell operiert werden. 

Was man muss nach einer Gallenblasenoperation beachten?

Die gesunde Gallenblase kann bei hohem Fettgehalt in der Nahrung eine kleine zusätzliche Menge an Gallenflüssigkeit für die Verdauung zur Verfügung stellen. Eine erkrankte Gallenblase kann diese Funktion nicht mehr erfüllen, da die Elastizität und die Fähigkeit zur Entleerung verloren gehen. Die Entfernung der kranken Gallenblase wird deshalb nicht bemerkt. Damit hat die Operation keinen Einfluss auf die Verdauungsfunktionen und damit auch nicht auf die spätere Ernährung.

Der Wurmfortsatz oder Appendix hat seinen Namen wegen seiner Form erhalten, denn er hängt wirklich wie ein Wurm dem im rechten Unterbauch aufsteigenden Dickdarm an. Die landläufige Bezeichnung „Blinddarm“ ist dabei eigentlich nicht korrekt, denn der schon erwähnte Anfangsteil des Dickdarms bildet den kleinen Blindsack, der anatomisch Zäkum oder Blinddarm genannt wird. Die Appendix vermiformis, also das wurmartige Anhängsel, hängt da nur dran.

Die genaue Funktion der Appendix ist schwer zu definieren. Verdauungsleistungen finden im 8-10 cm langen Wurm beim Menschen anders als bei Tieren wie z.B. Kaninchen nicht statt. Die Appendix enthält stattdessen ähnlich wie die Rachenmandel viel lymphatisches Gewebe, was möglicherweise bei bakteriellen Erstkontakten immunmodulatorische Effekte auslöst. Aus dem gleichen Grund kann sich die Appendix aber durch Infektion mit Krankheitserregern oder eine Verlegung mit Kotsteinen entzünden. Auch ein Befall des Darms mit Würmern löst so manchmal eine Appendizitis aus.

Die Appendizitis ist in westlichen Ländern die häufigste Ursache für ein akutes Abdomen, und so werden in Deutschland pro Jahr ca. 130.000 Blinddarmoperationen durchgeführt. Es ist eine klassische Erkrankung des Heranwachsenden und jungen Erwachsenen – ca. 60% der Operationen werden im Alter von 5 bis 29 Jahren nötig. Kleinkinder und Senioren erkranken seltener, haben aber dafür oft eher unklare Symptome und atypische Verläufe, was die Diagnostik anspruchsvoller macht.

Was passiert im Rahmen einer akuten Appendizitis?

Bei einer Verlegung des Wurmfortsatzes kann sich dieser nicht mehr in den Dickdarm entleeren. Die im Blinddarm natürlicherweise vorhandenen Bakterien überwuchern, was zu einer Reaktion des lymphatischen Gewebes führt. Die Appendix schwillt an und der Druck auf die Darmwand steigt. Das kann die Mikrodurchblutung stören und so ein Einwandern von Bakterien in die Darmwand ermöglichen. Im unbehandelten Verlauf kann diese Durchwanderung bis zur Perforation führen. Dann spricht man von einem perityphlitischen Abszess.

Eine Sonderform stellt die chronische Appendizitis dar, bei der wiederholte Reizungen auftreten, die sich zurückbilden können. Eine Perforationsgefahr besteht hier nicht, doch es können in ungünstigen Fällen Verklebungen und Verwachsungen im rechten Unterbauch entstehen, die weitere, chronische Beschwerden auslösen.

Wie bemerkt man eine Appendizitis?

Beim Arzt klagen die Patienten über Schmerzen im rechten Unterbauch. Aber die Beschwerden starten zuvor oft in der Magengegend oder um den Bauchnabel, Kinder müssen häufig auch erbrechen. Die spätere Schmerzwanderung aus dem zentralen Oberbauch in den rechten Unterbauch spiegelt den Verlauf der Schmerzfasern im Abdomen wider. Die Appendixfasern stammen aus dem Oberbauch, dort leiten sie auch hin. Erst in der fortgeschrittenen Entzündung kommt es auch zu einer Reizung des Bauchfells, und die wird dann regional lokalisiert. Das erklärt auch, dass atypische liegende Appendices im Entzündungsfall auch andere Schmerzen auslösen. Durchfall ist kein Leitsymptom der Appendizitis, kann aber der Entzündung vorangehen, die dann durch eine Überladung mit Erregern ausgelöst wird. Bei älteren Menschen sind die Krankheitszeichen oft deutlich geringer ausgeprägt, oder werden später bemerkt, so dass sie sich häufig erst in späten Stadien vorstellen. Bei Kindern ist das wichtigste Symptom oft ein fehlender Appetit.

Wie stellt man die Diagnose?

Fehlt die typische Vorgeschichte, kann die Diagnose „akute Blinddarmentzündung“ anspruchsvoll sein. Das betrifft vor allem die selteneren Altersgruppen, bei denen dann ärztliche Erfahrung gefragt ist. Grundsätzlich fußt aber alles auf der Anamnese und der körperlichen Untersuchung. Dazu werden in der Regel eine Blutprobe entnommen und eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt. Da heute nicht mehr jeder Verdacht auf eine Blinddarmentzündung sofort operiert wird, kann in seltenen Fällen auch eine Computertomographie nötig sein. Grenzfälle werden teilweise auch 24h beobachtet.

Falls eine akute Blinddarmentzündung zu spät diagnostiziert oder behandelt wird, kann der Infekt über eine Perforation zu einem Abszess oder einer Bauchfellentzündung führen (Peritonitis). Eine solche Situation verlängert nicht nur die Behandlungsdauer erheblich, sondern kann sogar das Leben gefährden. Man operiert heute also weniger, aber wenn ein harter Grund besteht muss konsequent gehandelt werden.

Wie behandelt man eine akute Appendizitis?

Ist die Diagnose sicher oder besteht ein klarer Verdacht muss die Appendix operativ entfernt werden. Ein Aufschieben des Eingriffs ist dann auch nicht mehr sinnvoll, so dass die Patienten zeitnah in den OP gebracht werden. Der Eingriff wird im Marienhospital praktisch nur noch laparoskopisch (minimal-invasiv) durchgeführt. Über drei kleine Schnitte werden eine Kamera und zwei Arbeitsinstrumente in den Bauchraum eingeführt, und der Bauchinnenraum mit CO² gefüllt. Danach wird der Blinddarm freigelegt, die Appendix-Arterie versiegelt und die Appendix selbst mit einer Klammernaht abgesetzt. Das Organ geht zum Pathologen, der Bauch wird gespült, nur fortgeschrittene Fälle erhalten eine Drainage. Am Operationstag erhält der Patient eine Antibiose, die nur bei Bedarf verlängert wird. Bei besonders schweren Fällen muss offen operiert werden.

Und danach?

Nach der Operation bleibt man zumeist 3-4 Tage im Krankenhaus, bei schwererer Infektion natürlich auch mal länger. Die laparoskopische Appendektomie selbst stellt keine große Belastung dar. Zu Hause ist es ratsam, sich weitere 7-14 Tage zu schonen. Langfristige Folgen sind nach der Blinddarmentfernung nicht zu erwarten.

Sodbrennen und Zwerchfellbruch

Gelegentliches Sodbrennen ist häufig, insbesondere wenn der Magen überfüllt wird. Wie bei einem Überlauf steigen Säure oder Nahrungsbestandteile in die Speiseröhre hoch. Der Druck im Magen ist so groß, dass der Verschlussmechanismus zur Speiseröhre nicht dicht bleibt. Ca. 20% der Deutschen leiden aber auch dann an Sodbrennen, wenn der Magen nicht zu voll ist. Dann spricht man von einer Refluxkrankheit. Denn die Speiseröhre ist empfindlich, und sie verträgt keine Säure.

Gehäuft treten diese Beschwerden bei einem Zwerchfellbruch (Hiatushernie) auf. Hier hat sich die Durchtrittsöffnung des Zwerchfells für die Speiseröhre so erweitert, dass sich Fett und Magenanteile wegen des vor allem beim Einatmen im Verhältnis zum Brustkorb höheren Drucks im Bauchraum in den Brustkorb verlagern. 

Warum bekommt man Sodbrennen?

Beim krankhaften Sodbrennen, der sogenannten Refluxkrankheit, hält die Barrierefunktion zwischen Speiseröhre und Magen nicht mehr. Der Schließmechanismus ist komplex. Das Zwerchfell um die Speiseröhre darf nicht zu weit sein, der untere Speiseröhren-Verschlussmuskel darf nicht zu schwach sein und die Speiseröhre muss im spitzen Winkel in den Magen münden. Wirken diese drei Mechanismen nicht synergetisch, kommt es wegen des Druckunterschieds zwischen Brustkorb (Unterdruck) und Bauch (Überdruck) zu einem Rückfluss von Mageninhalt in die Speiseröhre. Im weiteren Verlauf verlagern sich dann durch den chronischen Druckunterschied Magenanteile in den Brustkorb (Hiatushernie), das kann am Ende den ganzen Magen betreffen (upside down stomach).

Wie bemerkt man eine Refluxkrankheit?

Der Rückfluss in die Speiseröhre erzeugt im typischen Fall das klassische Sodbrennen als brennendes Gefühl, das vom Oberbauch hinter dem Brustbein nach oben Richtung Hals strahlt. Neben saurem Aufstoßen und einem schlechten Geschmack im Mund können im chronischen Verlauf auch Schluckbeschwerden auftreten. Zu selteneren Symptomen von Reflux zählen noch Brustschmerzen, Asthma, Kehlkopfentzündungen, ein Kloß-Gefühl im Hals, Mundtrockenheit und Mundgeruch. Die hohe Säurebelastung der Zähne kann zusätzlich den Zahnschmelz schädigen, und ein Rückfluss von Magensäure in die Atemwege führt oft betont nachts zu einem chronischen Reizhusten.

Wie diagnostiziert man die Refluxkrankheit?

Die Endoskopie von Speiseröhre, Magen und Zwölffingerdarm stellt die Grunddiagnostik bei chronischen Refluxsysmptomen dar. Im typischen Fall findet man in der Speiseröhre eine Schleimhautentzündung (Refluxösophagitis). Ein solcher Befund weist die Refluxerkrankung eindeutig nach. Zusätzlich kann die Endoskopie die Anatomie des Verschlussaparates beurteilen. In manchen Fällen ist es notwendig, bei der Spiegelung Biopsien zu entnehmen, weil die Speiseröhrenschleimhaut schon organische Säure-Schäden erkennen lässt.

Falls Klinik und Endoskopie das Beschwerdebild nicht klären können, müssen Menge und Zusammensetzung des Rückflusses elektronisch beurteilt werden. Mit der klassischen pH-Metrie kann man nur sauren Rückfluss erfassen. Moderner ist die im Marienhospital bevorzugte Impedanzmessung, die sowohl saure als auch nicht-saure Refluxe misst. Sie kann das Ausmaß der pH-Verschiebung ins saure und alkalische Milieu, die Zahl der Refluxe und auch ihre Höhe skalieren. Der Patient trägt für die Messung über 24h eine spaghetti-starke Sonde, die über die Nase ausgleitet wird. Die Sonde ist mit einem tragbaren Aufzeichnungsgerät verbunden. Der Patient führt ergänzend ein Tagebuch, in das er seine Körperposition, die Nahrungsaufnahme und Schmerzepisoden einträgt. So lassen sich auch maskierte, d.h. unbemerkte Reflux-Episoden sicher erkennen.

Bei jedem Refluxkranken sollte zudem die Qualität der Speiseröhrenbewegung überprüft werden. Die komplexe Muskelarchitektur kann bei längerem Reflux nämlich nachhaltig geschädigt werden. Dazu wird mit röntgendichtem Kontrastmittel ein Schluckakt gefilmt (Kinematographie), so dass Störungen im Bewegungsablauf leicht erkennbar sind. Sichtbar werden so auch Aussackungen (Divertikel) oder Verengungen der Speiseröhre (Narben oder die Achalasie) sowie ein größerer Rückfluss. Zwerchfellbrüche lassen sich in dieser Untersuchung nur ab einer bestimmten Größe abbilden. In fortgeschrittenen Fällen muss man ergänzend noch eine digitale Druckmessung des Schluckakts vornehmen. Die halbstündige Messung wird mit einer transnasal eingelegten Sonde unternommen. Bei sehr großen Zwerchfellbrüchen oder einem upside-down stomach, also der kompletten Verlagerung des Magens in den Brustkorb, kann ergänzend eine CT-Untersuchung notwendig werden.

Wie kann man Refluxkrankheit und Zwerchfellbruch behandeln?

Für die erfolgreiche Behandlung ist neben der klinischen und operativen Erfahrung aber die richtige, individuell angepasste Therapie erforderlich. Denn nicht jedem Patienten hilft die gleiche Maßnahme.

In sehr einfachen Fällen reicht eine Umstellung der Lebensgewohnheiten. Man muss dann unverträgliche, säure-induzierende Speisen oder Getränke, Nikotin, Alkohol, Fett, Süßes und Scharfes sowie Blähendes möglichst meiden. Schlafen mit erhöhtem Oberkörper, eine Gewichtsreduktion und das Vermeiden zu enger Kleidung können zusätzlich helfen.

Reicht diese Life-style Anpassung nicht aus, ist eine dauerhafte, oft lebenslange medikamentöse Therapie mit Protonenpumpeninhibitoren (PPI) indiziert. In manchen Fällen ist auch eine Kombination mit anderen Präparaten notwendig. Die anatomischen Veränderungen werden durch die Medikamente allerdings nicht beeinflusst, d.h. ein Rückfluss von Nahrungsbestandteilen kann weiterhin stattfinden. Nur die Säure wird geblockt oder gebunden.

Greifen die konservativen Maßnahmen nicht ausreichend, ist der Zwerchfellbruch sehr groß oder will man eine lebenslange Therapie vermeiden ist ein operativer Eingriff indiziert. Die Operation zielt auf einen Verschluss (Einengung) des Zwerchfellbruchs, eine Reposition des Magens zurück in den Bauchraum sowie eine Verstärkung des Verschlusses zwischen Speiseröhre und Magen. Im ersten Schritt des Eingriffs wird die verkürzte Speiseröhre wieder gestreckt, und mit dem oberen Magen zurück in den Bauchraum transferiert werden. Dann verengt man die Zwerchfelllücke mit Nähten ohne den Durchtritt der Speiseröhre zu behindern (Hiatoplastik). Und danach wird der Magen entweder an der linken Zwerchfellkuppe fixiert (Fundophrenikopexie), oder bei größeren Brüchen eine Manschette des oberen Magens wie ein Schal locker um die Speiseröhre gelegt (Fundoplicatio). Abschließend wird das Ergebnis noch im OP-Saal mit einer Magenspiegelung kontrolliert. In erfahrenen Zentren kann der Eingriff minimal-invasiv durchgeführt werden.

Sehr große Zwerchfellbrüche, die Verlagerung von Magenanteilen neben der Speiseröhre in den Brustkorb (paraösophageale Hiatushernie) sowie die komplette Verlagerung stellen wegen drohender, schwerer Komplikationen wie lebensbedrohlicher Durchblutungsstörungen eingeklemmter Magenanteile eine harte OP-Indikation dar, die eine zeitnahe Versorgung erforderlich machen. 

Was muss man nach der Refluxoperation beachten?

Direkt nach der Operation ist die oberste Devise: langsam essen und trinken. Man sollte in den ersten 4-6 Wochen heftiges Husten, Verschlucken und Erbrechen meiden. Das gelingt am leichtesten durch gutes Kauen, langsames Essen und das Meiden erkälteter Mitmenschen. Der erste Kostaufbau wird im Krankenhaus überwacht, verläuft aber meistens völlig unkompliziert. Zur Entlassung ist jeder Patient gut informiert. Langfristig sind die meisten Patienten anschließend dauerhaft beschwerdefrei. Viele Patienten verlieren als angenehmer Nebeneffekt etwas an Gewicht.

Wissenschaft und Industrie sind in der Reflux-Therapie sehr aktiv. Wir beobachten und prüfen als Experten alle neuen Produkte und Therapievorschläge sehr aufmerksam, und sind so immer auf dem aktuellen Stand. Doch nicht alle Entwicklungen werden von uns sofort übernommen, denn medizinische Maßnahmen müssen sich in der Langzeitanwendung bewähren. Hier gilt für uns: Ihre Sicherheit ist unsere oberste Devise.

Was sind Divertikel eigentlich?

Als Divertikel beschreibt man kleine Wandausstülpungen im Magen-Darm-Trakt. Sie gibt es tatsächlich an Speiseröhre, Magen, Zwölffingerdarm, Dünn- und auch Dickdarm – also von oben bis unten. Am häufigsten treten sie aber am Dickdarm auf, alle anderen Lokalisationen sind deutlich seltener. Und so wird die Bezeichnung Divertikel landläufig mit Veränderungen am Dickdarm gleichgesetzt.

Der Dickdarm schließt im Nahrungsweg an den Dünndarm an. Zu seiner Hauptfunktion gehört die Wiederaufnahme von Wasser. Der Stuhl mündet aus dem Dünndarm kommend flüssig in den ca. 150 cm langen Dickdarm ein, wird in seiner Passage eingedickt, dann gesammelt und schließlich ausgeschieden. Divertikel entstehen im Dickdarm in der Regel im Rahmen eines Alterungsprozesses, der wie an vielen anderen Stellen des Körpers auch hier zu einer Schwäche des Bindegewebes führt. Dort wo Gefäße durch die Darmwand treten, entstehen so mit dem Alter kleine Lücken, durch welche sich innere Wandanteile nach außen drücken. Diese Konfiguration ergibt das typische, äußere Bild, bei dem der Darm wie von Bläschen besetzt wirkt. Divertikel können sich im gesamten Dickdarmrahmen bilden. Besonders häufig sind aber die unteren Dickdarmabschnitte betroffen, denn hier ist der Binnendruck durch den eingedickten Stuhl am stärksten. Typischerweise ist der S-Darm im linken Unterbauch, das sogenannte Sigma, befallen. Dazu kommen aber auch noch eine genetische Disposition und Ernährungseinflüsse. Divertikel und die daraus folgenden Beschwerden und Erkrankungen sind eher ein Phänomen westlicher Industrieländer. International bieten Europa, die USA, Kanada und Australien die höchsten Zahlen, während Divertikel in Asien oder Afrika deutlich seltener sind. In Deutschland tragen ab 60 Jahren ca. 50% der Bevölkerung Divertikel. Mit dem Alter steigen die Zahlen exponentiell weiter an.

Erst die Divertikulitis macht die Krankheit

Der Nachweis einer Divertikulose z.B. im Rahmen einer Spiegelung oder einer CT beschreibt zunächst nur ein Phänomen. Erst die Entzündung lässt die Aussackungen zu einer Krankheit werden. Diese sogenannte Divertikulitis entsteht, wenn sich Stuhl in den Divertikeln ansammelt und festsetzt. Die Divertikel können sich nicht selbständig entleeren. Die Bakterien im Stuhl überwuchern dann, was den Druck auf die dünne Divertikelwand so lange erhöht, bis Bakterien in die Wand einwandern können und diese entzünden. Da das Sigma die meisten Divertikel trägt und den höchsten Binnendruck (Hochdruckzone) aufweist, tritt hier auch die Divertikulitis am häufigsten auf. Der Patient klagt typischerweise über Schmerzen im linken Unterbauch, oft kombiniert mit einem Wechsel des Stuhlverhalten, Blähungen und leichtem Fieber. Das Labor zeigt in der Regel Entzündungszeichen. Klinisch lässt sich oft ein walzenförmiger Widerstand im linken Unterbauch tasten. Analog zum Vorkommen von Divertikeln finden sich weltweit in Europa, Nordamerika und Australien die meisten Krankheitsfälle.

Wie stellt man die Diagnose einer Divertikulitis?

Die Divertikulitis und hier insbesondere die Sigmadivertikulis ist in westlichen Ländern ein sehr häufiges Krankheitsbild, so dass bei Beschwerden im linken Unterbauch immer das Vorliegen einer Divertikulitis erwogen werden muss. Häufig lässt sich die Diagnose schon in der Sonographie bestätigen. Gold-Standard der Diagnostik ist aber die Computertomographie (CT) des Bauchraums, da sich die Entzündung nicht im Darm, sondern in der Darmwand und bei Abszessen außerhalb des Darms abspielt. Eine Darmspiegelung (Koloskopie) ist in der akuten Phase kontraindiziert, und wird erst nach Abkühlung oder in der chronischen Verlaufsform durchgeführt. Nach der primären Diagnostik wird die Divertikulitis dann in Typen klassifiziert und behandelt. Grob gerastert unterscheidet man akute von chronischen und unkomplizierte von komplizierten Verläufen. Eine Sonderform stellt die Divertikelblutung dar.

Wie therapiert man eine Divertikulitis?

Eine akute, unkomplizierte Divertikulitis kann ambulant mit Entzündungshemmern und ggf. Antibiotika therapiert werden. Analgetika lindern dazu nach Bedarf die Schmerzen. Bei schweren Formen einer Divertikulitis ist eine stationäre Behandlung mit intravenöser Antibiotikagabe obligat.

Komplizierte, konservativ nicht zu bessernde oder chronisch auftretende Verläufe müssen operiert werden. Als Komplikationen können Abszesse im Bauchraum, ein Darmwanddurchbruch (Perforation), eine Einengung (Stenose oder Darmverschluss) sowie Fisteln zu Nachbarorganen (Blase) auftreten. Perforationen und Makroabszesse stellen dabei eine Lebensbedrohung dar, und müssen sofort saniert werden. Komplikationen der Divertikulitis sollten falls möglich also unbedingt vermieden werden.

Operatives Vorgehen

Bei der häufigsten Form – der Sigmadivertikulitis – wird in der Operation die Hochdruckzone Sigma entfernt, und die Enden wieder miteinander verbunden. Unter kontrollierten Bedingungen wird der Eingriff im Marienhospital Aachen zu über 90% standardisiert minimal-invasiv (laparoskopisch) vorgenommen. Die Klinik weist bei laparoskopischen Darmoperatioen eine sehr breite Erfahrung und Expertise auf und ist für diese Eingriffe als Zentrum anerkannt und extern zertifiziert.

Notfalleingriffe wie z.B. bei der freien Perforation müssen dagegen oft konventionell (offen) saniert werden. Leider ist dann in manchen Fällen auch die zeitweilige Anlage eines künstlichen Darmausgangs unumgänglich, um das Leben zu retten, weshalb ein indizierter und planbarer Eingriff zur Vermeidung dieser Eskalation nicht unnötig verschoben werden sollte.

Und nach der Operation?

Im Marienhospital Aachen werden geplante Darmoperationen nach dem Fast Track-Prinzip (auch enhanced recovery after surgery ERAS) behandelt. Der Darm muss vor der Operation nicht wie für eine Koloskopie komplett gereinigt, sondern nur mild entlastet werden. Am Abend der Operation erhält man dann schon wieder Getränke und am nächsten Tag ein leichtes Frühstück. Zur Nachbehandlung gehört auch ein festes Schmerzkonzept, so dass die Patienten im optimalen Fall um die Operation fast beschwerdefrei sind.  Mit diesen Maßnahmen erreicht man eine sehr zügige Erholung, eine schnelle Darmtätigkeit und eine komfortable Rekonvaleszenz. Bei problemlosem Verlauf können die Patienten meist nach 7-10 Tagen das Krankenhaus verlassen. Zu Hause kann man normal weiterleben, besondere Einschränkungen ergeben sich aus dem Eingriff langfristig nicht. Der verbleibende Darm kann nach Rückkehr in den gewohnten Rhythmus alle Verdauungsfunktionen übernehmen. Auch eine Diät ist nicht erforderlich. Zur Metaphylaxe wird nur eine ausgewogene Kost mit hohem Ballaststoffanteil insbesondere in Form von Gemüse, Vollkornprodukten, Früchten oder Nüssen empfohlen.

Was ist ein Enddarmvorfall (Rektumprolaps)?

Bei einem Enddarmvorfall (Rektumprolaps) tritt ein Darmteil über den Anus sichtbar nach außen heraus. Der Darm stülpt sich dabei ineinander, so dass man außerhalb des Körpers auf die Schleimhaut der Darminnenseite blickt.

Wie entsteht er?

Ursächlich liegt immer eine Schwäche der Beckenbodenmuskulatur vor. Das Becken wird nach hinten vom Beckenknochen gebildet, nach vorne und unten von mehrschichtigen Muskelplatten. Der muskuläre Beckenboden lässt dabei Lücken für den Durchtritt von Enddarm und Harnröhre beim Mann und Enddarm und Scheidenkanal bei der Frau. Erschlafft der muskuläre Beckenboden, tritt der ganze Boden tiefer. Diese Situation tritt bei Frauen deutlich häufiger auf als bei Männern, und hängt mit der muskulären Stärke, stattgehabten Schwangerschaften und den größeren Durchtrittslücken zusammen. Bei der Stuhlentleerung (Defäkation) wirkt der Beckenboden wie ein Gegenhalt. Ist er ausgedünnt oder erschlafft kann er beim Pressen nicht als Widerhalt wirken, sondern tritt nur noch tiefer, was die Entleerung deutlich erschwert. Durch die jetzt notwendige Drucksteigerung kann sich der Darm dann ineinander stülpen. Schon die frühe, außen noch nicht sichtbare Form der Einstülpung, die sogenannte Intussuszeption, führt zu weiteren Entleerungsschwierigkeiten, was wiederrum mehr Druck benötigt bis der Darm schließlich nach außen heraustritt.

Wie stellt man die Diagnose?

Einen kompletten Rektumprolaps kann man über ein Pressmanöver darstellen. In Seitenlage wird bei angezogenen Beinen die Bauchpresse betätigt und dabei der Anus inspiziert. Die meisten Patienten berichten in der Anamnese aber auch über Vorfälle beim Toilettengang, die sie selbst reponiert haben. Eine Einstülpung ohne Austritt kann am sichersten durch eine Defäkographie (Entleerung im Röntgenfilm) diagnostiziert werden.

In der Frühform zieht sich Darmvorfall wieder spontan zurück, größerer Befunde müssen manuell reponiert werden. Je häufiger der Darm austritt umso mehr werden auch die beiden analen Schließmuskeln gedehnt bis sie ebenfalls erschlaffen.

Wie kann man einen Rektumprolaps behandeln?

Da es sich um eine organische Veränderung handelt, wird ein Rektumprolaps immer operativ behandelt. Dazu kann man über den Anus (transanal) oder minimal-invasiv vom Bauch aus vorgehen. Beiden Strategien ist gemeinsam, den Darm zu kürzen und unter leichter Spannung wieder zu vernähen. Die Auswahl des richtigen Verfahrens ist Expertensache – das Team des Marienhospitals besitzt hier große Erfahrung.

Bei dem transanalen Ansatz wird der Darm in Narkose möglichst weit nach extern gezogen, dann um eine Manschette gekürzt und wieder vernäht. Der Darm reponiert dann wieder spontan nach intrakorporal. Die Methode kommt ohne weitere Schnitte am Bauch aus, eignet sich aber nur für nicht zu ausgedehnte Befunde.

Im fortgeschrittenen Stadium muss der Darm vom Bauch aus über eine Resektionsrektopexie reponiert, gekürzt und fixiert werden. Unter Zug wird eine Manschette des Darms entfernt (Resektion), die Enden über eine Klammernaht wieder verbunden und der Darm zusätzlich an der Knochenhaut mit Nähten angeheftet (Pexie). Der letzte Schritt kann zusätzlich mit einem Kunststoffnetz verstärkt werden, was im Marienhospital aber nur in besonderen Fällen genutzt wird. Die Resektionsrektopexie kürzt gleichzeitig den in vielen Fällen den zusätzlich verlängerten S-Teil des Dickdarms (Sigma) und führt zu den besten Langzeitergebnissen. Deshalb ist dieser Eingriff im Marienhospital die Methode der Wahl. Er wird in der Regel minimal-invasiv durchgeführt.

Und nach der Operation?

Im Marienhospital werden alle geplante Darmoperationen nach dem Fast Track – Prinzip (auch enhanced recovery after surgery ERAS) behandelt. Der Darm muss vor der Operation nicht wie für eine Koloskopie komplett gereinigt, sondern nur mild entlastet werden. Am Abend der Operation erhält man dann schon wieder Getränke und am nächsten Tag ein leichtes Frühstück. Zur Nachbehandlung gehört auch ein festes Schmerzkonzept, so dass die Patienten im optimalen Fall um die Operation fast beschwerdefrei sind.  Mit diesen Maßnahmen erreicht man eine sehr zügige Erholung, eine schnelle Darmtätigkeit und eine komfortable Rekonvaleszenz. Bei problemlosem Verlauf können die Patienten meist nach 7-10 Tagen das Krankenhaus verlassen. Zu Hause kann man normal weiterleben, besondere Einschränkungen ergeben sich aus dem Eingriff langfristig nicht. Der verbleibende Darm kann nach Rückkehr in den gewohnten Rhythmus alle Verdauungsfunktionen übernehmen. Auch eine Diät ist nicht erforderlich. Zur Metaphylaxe wird eine ausgewogene Kost mit hohem Ballaststoffanteil insbesondere in Form von Gemüse, Vollkornprodukten, Früchten oder Nüssen empfohlen. Bei chronischer Verstopfung kann die Kost problemlos mit biologischen Quellstoffen ergänzt werden, die über die Quellung auch das Stuhlvolumen erhöhen und damit Transport und Entleerung erleichtern.

Was passiert im Langzeitverlauf?

Die Erschlaffung des Beckenbodens und die Bindegewebsschwäche lassen sich durch eine Operation leider nicht verbessern. Beckenbodentraining kann den Muskel etwas stärken, doch der Effekt ist begrenzt. Bei gutem Stuhlverhalten und regelrechter Stuhlregulierung wirkt die operative Kürzung und Fixation aber in 90% der Fälle und ein Wiederauftreten des Enddarmvorfalls selten.

Der ca. 1,5 m lange Dickdarm (Colon) bildet den unteren Verdauungstrakt. Er startet im rechten Unterbauch, wo der Dünndarm seitlich in den Anfangsteil des Dickdarms (Zökum) mündet, und umrahmt den Bauchinnenraum dann bis er in den Enddarm (Rektum) ausgeht. Anatomisch und auch chirurgisch unterscheidet man den aufsteigenden rechten Teil (Colon ascendens), den quer durch den Oberbauch laufenden Abschnitt (Colon transversum), den links wieder absteigenden Schenkel (Colon descendens) und die anschließende s-förmige Sigmaschleife (Colon sigmoideum). Dem Sigma schließt sich dann der Enddarm an, der aus mehreren Gründen medizinisch separat betrachtet werden muss. Jeder Abschnitt besitzt eine separate Versorgung mit Blut- und Lymphgefäßen, die abschnittsübergreifend individuell miteinander verbunden sind.

Die Hauptfunktion des Dickdarms ist die Rückresorption von Wasser und Elektrolyten, wodurch der flüssig einmündende Dünndarmstuhl im Laufe der Passage durch den Dickdarm eindickt. Dazu kommen ca. 100 Billionen Bakterien, die als natürliche Flora den ganzen Magen-Darm-Trakt besiedeln, am häufigsten aber im Kolon zu finden sind. Die Bakterien synthetisieren Vitamine (B und K), spalten Nährstoffe, begrenzen und bekämpfen pathogene Bakterien, reifen das Immunsystem, mindern Allergien und unterstützenden den Transport durch Volumen. Die Schleimhaut des Darms ist durch ihre Aufgaben einer hohen physikalischen und chemischen Belastung ausgesetzt. Wie viele andere belastete Körpergewebe muss sie sich deshalb häufig erneuern.

Warum entwickelt sich Dickdarmkrebs?

Atypische Körperzellen entstehen bei Fehlern in der Zellteilung vor allem im Rahmen regenerativer Prozesse. Deshalb sind Gewebe mit einem hohen Erneuerungsbedarf besonders anfällig. Die eigentliche Gene, die Onkogene, sind in jeder Zelle vorhanden, aber blockiert. Erst der Teilungsfehler ermöglicht die Entblockung und das Ablesen der Onkogene, die dann den Fehler produzieren. Häufig entwickelt sich danach zunächst Vorstufen, die noch nicht bösartig sind. Im Dickdarm sind diese Vorstufen die Dickdarmpolypen oder besser Adenome. 90% des Dickdarmkrebses entsteht aus einem solchen Adenom, nur ca. 10% der Tumoren folgen echten Gendefekten. Diese sogenannte Adenom-Karzinom-Sequenz ist die wissenschaftliche Grundlage für die Empfehlung der Koloskopie (Darmspiegelung) als Darmkrebsvorsorge, denn die Vorstufen sind oft endoskopisch abtragbar.

Der wichtigste Risikofaktor für Darmkrebs ist das Alter. Die Fallrate steigt ab 50-55 Jahren exponentiell an. Dazu unterstützen externe Faktoren wie Nikotin, Übergewicht, Bewegungsmangel, übermäßiger Alkoholkonsum und eine zu fleischstarke und ballaststoffarme Ernährung die Krebsentwicklung. Auch lange nicht ausreichend behandelte chronisch-entzündliche Darmerkrankungen wie die Colitis ulcerosa und der M. Crohn erhöhen das Risiko.

In Deutschland kommt es pro Jahr zu ca. 60.000 Neuerkrankungen und ca. 26.000 Todesfällen. Die Letalität übertrifft damit deutlich viele andere Todesursachen wie z.B. den Straßenverkehr mit 3.700 Opfern pro Jahr. International liegt Deutschland mit diesen Zahlen wie auch die anderen westlichen Industrienationen damit im oberen Drittel. In Afrika und Asien tritt Darmkrebs dagegen deutlich seltener auf.  

Die verschiedenen Darmabschnitte weisen unterschiedliche Adenom- und Krebsraten auf. Ca. 70-80% der Tumoren treten in Sigma und Rektum auf. Die anderen Dickdarmteile sind deutlich seltener befallen. Allerdings steigen mittlerweile die Zahlen im rechten Colon ascendens.

Was sind verdächtige Symptome?

Darmkrebs kann lange unerkannt bleiben. Das Leitsymptom ist der Nachweis von Blut im Stuhl. Dazu Veränderungen der Stuhlgewohnheiten, ungewollte Gewichtsverluste, ein Leistungsabfall, nächtliches Schwitzen und auch die Blutarmut eine damit verbundene Luftnot unter Belastung.

Wie stellt man die Diagnose?

Zur Erstuntersuchung gehört die Austastung des Enddarms. Goldstandard der Diagnostik ist aber die Darmspiegelung (Koloskopie). Als einfacher Suchtest kann der Stuhl auch zunächst auf versteckte, optisch nicht erkennbare Blutanteile getestet werden. Bei hartem Verdacht ersetzt der Test eine Koloskopie aber auf keinen Fall. Nur bei erschwerten Bedingungen in der Spiegelung sind indirekte Darmuntersuchungen sinnvoll.

Wurde ein Darmtumor gefunden, muss die Ausdehnung der Erkrankung bestimmt werden. Die Spiegelung wird dann um eine Schnittbildgebung (CT, MRT) ergänzt, um die Tumorgröße abzuschätzen und Tochtergeschwülste (Metastasen) zu erkennen oder auszuschließen. Metastasen treten bei Darmkrebs neben Lymphknoten vor allem in Leber und Lunge auf.

Wie behandelt man Darmkrebs?

Die beste Behandlungsmethode von Darmkrebs ist die Operation. Nur die operative Entfernung des Tumors mit seinem Lymphabstrom kann die Erkrankung wirklich heilen. Dabei wird der betroffene Darmabschnitt radikulär, d.h. mit seiner Gewebswurzel, welche die Lymphgefäße trägt, reseziert. Da die Blutversorgung parallel verläuft, ergibt sich der onkologischen Vorgabe die Lymphknoten und -gefäße mitzunehmen, der Umfang der Darmresektion. Tumoren im rechten Darmbereich werden deshalb z.B. mit einer Hemikolektomie rechts, Tumoren im Sigma mit einer Sigmaresektion beantwortet. Nach der Entfernung werden die Darmenden entweder über eine Naht oder eine Klammerung wieder miteinander verbunden. Ein künstlicher Darmausgang ist nur in Ausnahmefällen erforderlich.

Tumorperationen am Dickdarm werden in ausgewiesenen Zentren auch minimal-invasiv (laparoskopisch) vorgenommen. Das Marienhospital verfügt auf diesem Feld über eine sehr breite, überregional bekannte Expertise. Laparoskopische Darmeingriffe zur Behandlung von Darmkrebs werden an allen Lokalisationen routinemäßig durchgeführt. Die Klinik ist sowohl in der laparoskopischen OP-Technik als auch als Darmzentrum extern zertifiziert.

Und nach der Operation?

Im Marienhospital werden geplante Darmoperationen nach dem Fast Track – Prinzip (auch enhanced recovery after surgery ERAS) behandelt. Der Darm muss vor der Operation nicht wie für eine Koloskopie komplett gereinigt, sondern nur mild entlastet werden. Am Abend der Operation erhält man dann schon wieder Getränke und am nächsten Tag ein leichtes Frühstück. Zur Nachbehandlung gehört auch ein festes Schmerzkonzept, so dass die Patienten im optimalen Fall um die Operation fast beschwerdefrei sind.  Mit diesen Maßnahmen erreicht man eine sehr zügige Erholung, eine schnelle Darmtätigkeit und eine komfortable Rekonvaleszenz. Bei problemlosem Verlauf können die Patienten meist nach 7-10 Tagen das Krankenhaus verlassen. Eine langfristige Diät ist so gut wie nie erforderlich.

Ist die Behandlung nach der Operation abgeschlossen?

Wenn der Tumor nicht zu weit fortgeschritten war und komplett entfernt wurde, ist die Krebstherapie abgeschlossen. Der Patient begibt sich danach über 5 Jahre in eine Nachsorge, die meist vom Hausarzt gesteuert wird. Bei fortgeschrittenen Tumoren kann eine begleitende Chemotherapie empfohlen werden. Ziel einer solchen Ergänzung ist es, möglicherwiese verbliebene, mikroskopische Tumorzellreste zu zerstören. In selteneren Fällen kann eine Chemotherapie die Operation auch vorbereiten, z.B. um den Tumor zu verkleinern. Für eine Chemotherapie wird häufig ein Portkatheter eingesetzt, über den sehr komfortabel Medikamente oder Nährlösungen appliziert werden können. Der kleine Eingriff dauert ca. 15 Minuten und kann auch ambulant vorgenommen werden.

Die Milz ist ein Organ des lymphatischen Systems, dabei aber dem Blutkreislauf angeschlossen. In der Milz werden überalterte und brüchige Zellen des roten Blutbilds (rote Blutkörperchen und Blutplättchen) ausgesondert und abgebaut. Dazu kommen Aufgaben in der Immunabwehr. Zellen, die mit Antikörpern beladen sind, Bakterien und andere Mikroorganismen, Immunkomplexe und andere Partikel werden auch auf diese Weise entfernt. Dazu findet in der Milz je nach Antigen angepasste Ausdifferenzierung und Vermehrung von Zellen des weißen Blutbilds (B- und T-Lymphozyten) statt.

Welche Erkrankungen der Milz bieten eine OP-Indikation?

Isolierte Operationen an der Milz ergeben sich nahezu immer aus einer Überfunktion, dem sogenannten Hypersplenismus. Die qualitative oder quantitative Zunahme einzelner oder aller Milzfunktionen führt hier zu einer pathologischen Verminderung oder Vermehrung von Blutzellklassen. Im chronischen Verlauf entsteht so auch eine Organvergrößerung, die Hypersplenie. In den interdisziplinär zumeist mit Onkologen auszuwählenden Fällen muss dann eine komplette Milzentfernung durchgeführt werden. Der kontrollierbare Eingriff lässt sich gut minimal-invasiv (laparoskopisch) durchführen.

Seltenere Indikationen zur isolierten Milzentfernung oder -teilentfernung sind große Zysten, ein großer Infarkt mit Blutungsgefahr oder auch ein Parasitenbefall. Außerdem wird die Milz manchmal im Rahmen von Tumoroperationen entnommen.

Den häufigsten Milz-Notfall stellt sicher der Unfall mit Milzverletzung oder kompletter Milzruptur. Die daraus resultierende, schwere Blutung muss sehr zügig operativ versorgt werden, und erfolgt deshalb immer konventionell, also offen. Trotz Blutung und Zeitdruck wird ein Teilerhalt des Organs angestrebt.

Operative Technik

Wichtigster Schritt der Milzentfernung ist das kontrollierte Kappen der Blutversorgung. Die Milz wird von einer Arterie gespeist und einer Vene drainiert, beide Gefäße laufen entlang der Bauchspeicheldrüse, und verzweigen sich bereits außerhalb des Organs. Der Durchfluss ist hoch, so dass bereits kleinere Verletzungen zu einem großen Blutverlust führen können.

Unter geplanten Bedingungen lassen sich die Blutgefäße sehr gut laparoskopisch verschließen, und das Organ anschließend entnehmen. Die Bergestelle variiert dabei nach Organgröße, und kann so durchaus respektable Ausmaße annehmen. Die Milz ist aber ellipsoid verform- und komprimierbar, so dass der Bergeschnitt nie so groß ausfallen muss, wie das Organ selbst ausmisst. Eingesetzt werden zur Laparoskopie drei Trokare, wovon einer dann auch zur Bergeinzision benutzt wird.

Bei einer unfall- oder anders bedingten Milzblutung verlangt der hohe Zeitdruck ein offenes Vorgehen mit einem queren Schnitt im linken Oberbauch.

Was muss man nach Milzentfernung beachten?

Der Mensch kann gut ohne Milz leben. Die meisten Funktionen werden nach Milzverlust vom Knochenmark und der Leber übernommen. Allerdings verbleibt eine Abwehrschwäche gegen bestimmte Bakterien – Pneumokokken, Meningogkokken, Hämophilus influenzae – gegen die dann geimpft werden muss. Die Patienten erhalten zudem einen Ausweis, und sollten bei größeren Behandlung auf stattgehabte Organentnahme hinweisen. Grundsätzlich würde man dazu bei Infekten früher zu einer Antibiose raten. Weitere Einschränkungen ergeben sich nicht.

Die Nebennieren leiten ihren Namen von ihrer anatomischen Position ab – sie sitzen rechts und links in einem kleinen Fettmantel dem Oberpol der Nieren auf. Mehr haben die kleinen dreieckförmigen Drüsen mit den Nieren aber nicht zu tun. Stattdessen bilden ihre zwei Organteile wichtige Hormone. In der Nebennierenrinde entstehen Aldosteron (Mineralstoffwechsel), Kortisol (Zuckerstoffwechsel) und männliche und etwas weniger auch weibliche Sexualhormone produziert. Das Nebennierenmark bildet die Stresshormone Adrenalin und Noradrenalin.

Welche Erkrankungen treten an den Nebennieren auf?

Erkrankungen der Nebennieren sind grundsätzlich selten. Im chirurgischen Patientengut sind vor allem gutartige Tumoren (Adenome) relevant, die weit überwiegend nicht hormonell aktiv sind. Seltener treten hormonaktive Tumoren auf, die dann durch die Überproduktion des entsprechenden Hormons auffallen. Sehr selten kommt es zu echten Karzinomen. Manchmal finden sich auch Metastasen anderer Tumoren in den Nebennieren. Unterfunktionen der Nebennieren werden rein medikamentös behandelt. Die Medikation muss bei Operationen aber penibel beachtet werden.

Bei den hormonproduzierenden Tumoren unterscheidet man den FormularbeginnHyperaldosteronismus (Conn-Syndrom), den Hyperadrenokortizismus (Morbus Cushing) und den Überschuss an Streshormonen (Phäochromozytom).

Nebennierenadenome

Adenome entstehen wie in anderen Organen auch in der Nebenniere im Rahmen von Regenerationsprozessen. Die Diagnose wird über Hormontests und CT oder MRT gestellt. Nicht selten werden vergrößerte Nebennieren auch zufällig im Rahmen einer bildgebenden Untersuchung entdeckt. Diese Inzidentalome entsprechen einer allgemeinen Vergrößerung der Nebenniere, die in der Regel keine Hormonstörung auslöst.

Wann müssen Nebennierentumoren operiert werden?

Hormonaktive Nebennierentumoren stellen unabhängig von der Tumorgröße fast immer eine Operationsindikation dar. Bis zu einem Durchmesser von ≤6 cm werden sie ohne Hinweise auf Bösartigkeit minimal-invasiv entfernt. Standardeingriff ist dabei die einseitige komplette Drüsenentfernung, da die gegenseitige Nebenniere die Hormonfunktion danach komplett übernehmen kann. Ist eine komplette Adenomentfernung möglich, kann die Rest-Drüse auch erhalten werden.

Inaktive Nebennierentumoren sollten ab einer Größe von 4 cm und müssen ab 6 cm reseziert werden, da mit der Größe das Malignitätsrisiko ansteigt. Bis zu 6 cm kann dieser Eingriff auch minimal-invasiv erfolgen, alle größeren Tumore werden offen entfernt, um die Gefahr einer Zellverschleppung zu minimieren. Das gilt auch für alle gesicherten Karzinome. Bei Nebennieren-Metastasen anderer Tumoren sind Einzelfallentscheidungen erforderlich. Inaktive Tumoren < 4 cm, asymptomatische Myolipome und Zysten stellen in der Regel keinen Operationsgrund dar. In ganz seltenen Fällen ist die beidseitige Entfernung der Nebenniere notwendig. Die fehlenden Hormone müssen nach der Operation dann medikamentös ersetzt werden. Grundsätzlich wird jede OP-Notwendigkeit immer interdisziplinär in Kooperation von Endokrinologen und Chirurgen gestellt.

Wie werden Nebennieren entfernt?

Im laparoskopischen Vorgehen erfolgt die Operation jeweils in Seitenlage. Eingesetzt werden zumeist vier Trokare zwischen 5 und 12 mm. Unter Kamerasicht werden die dreistrahligen Gefäßbündel abgesetzt, und das Organ im Bergebeutel entnommen. Im Marienhospital wird ein Zugang via Bauchhöhle bevorzugt. Der Eingriff gehört bei anspruchsvoller Anatomie in die Hand des erfahrenen minimal-invasiven Chirurgen.

Wie entstehen Verwachsungen und Adhäsionen?

Nach jedem operativen Eingriff, schweren Entzündungen und anderen Verletzungstraumata im Bauchraum entsteht inneres Narbengewebe. Die Bildung eines solchen Narbengewebes ist ein natürlicher Vorgang, wie er auch spürbar im Muskel-Skelett-System und sichtbar an der Haut stattfindet. Die Narbenbildung unterliegt dabei überall im Körper verschiedenen Phasen, die nach einem immer gleichen, aber individuell geprägten Muster ablaufen.

Auslöser der narbigen Verwachsungen sind vor allem die Operationsflächen, aber auch kleine Verletzungen oder Traumatisierungen des feinen Bauchfells oder andere Bauchorgane. Verletzung, Entzündung und Traumatisierungen induzieren eine lokale Entzündungsreaktion, die neben anderem zu einer Fibrinausschwitzung führt. Fibrin ist ein Eiweiß, das sich vernetzt und dafür sorgt, dass das Blut gerinnt. Man kennt es auch als Schorf auf oberflächlichen Hautwunden. Fibrin bildet eine abdeckende Schicht, damit die Wunde darunter heilen kann.  Im Verlauf wird das Fibrin auch wieder abgebaut, d.h. die anfänglichen Verklebungen bilden sich wieder zurück.  Bei manchen Patienten wird aber zu viel davon produziert, oder die Rückbildung gelingt nicht komplett. Dann wandern schließlich Bindegewebszellen ein, und es entstehen flächige, organische Verklebungen und Verwachsungsstränge, sogenannte Adhäsionen und Briden, die zwar ein Leben lang umgebaut werden, sich aber nicht mehr ganz auflösen.

Muss man Adhäsionen immer behandeln?

Wenn das ausgeschwitzte Fibrin nicht ausreichend abgebaut wird, können sich Adhäsionen zwischen den Organen oder zur Bauchdecke bilden. Solche Veränderungen sieht man bei Folgeeingriffen oft, doch die meisten Verwachsungen sind harmlos und beeinflussen Leben und Gesundheit der Träger nicht. Nur selten kann es zu chronischen Schmerzen oder Störungen der Darmpassage kommen. in solchen Fällen bleibt die Diagnostik allerdings anspruchsvoll. Vorgeschichte, Beschwerden und die Sonographie gehören zum Standard, manchmal sind auch die CT oder ein MR hilfreich. Bevor eine operative Exploration geplant wird, sollten aber andere Ursachen ausgeschlossen sein. Kompensierte Situationen sind also planbar.

Ganz anders verläuft es bei einem mechanischen Verschluss der Darmpassage. Hier ist die Operation als echter Notfall sofort indiziert. Ursächlich liegen hier manchmal auch nur vereinzelte Narbenstränge zugrunde, die sogenannten Briden, die man nur durchtrennen muss, um die Passage wieder frei zu geben.

Kann man Verwachsungen verhindern?

Die Neigung Adhäsionen auszubilden entspricht anteilig sicher einer genetisch bedingten Neigung. Man stößt auf mehrfach operierte Patienten, die kaum Verwachsungen bilden. Dem gegenüber finden sich Patienten, die nach einem Eingriff bereits ausgedehnte Adhäsionen bilden und auch darunter leiden. Die Neigung ist also nicht zu beeinflussen, aber man kann präventiv externe Triggerfaktoren reduzieren. Dazu gehören ein möglichst atraumatisches Arbeiten und soweit möglich der Verzicht auf jede Art von Fremdkörper, wozu auch Nahtmaterial gehört.

Wie kann man bei Verwachsungen therapeutisch handeln?

Eine medikamentöse Therapiemöglichkeit gibt es trotz vielfältiger Forschungen bis heute nicht. Die operative Option beinhaltet die Lösung der Adhäsionen (Adhäsiolyse), die man zur Verringerung des neuen Operationstraumas vorzugsweise laparoskopisch (minimal invasiv) durchführen würde. Bei dem Eingriff werden alle Verwachsungen, die das Darmrohr behindern, gelöst. Dabei kann man in der kompensierten Situation außerhalb von Notfällen sehr behutsam vorgehen, und so die Reize für neue Verwachsungen gering zu halten. Im dekompensierten Notfall gelingt das häufig wegen der Darmüberdehnung nicht mehr, und man muss konventionell über einen Bauchschnitt arbeiten. Bei wiederholten Beschwerden und nach Ausschluss anderer Ursachen ist die laparoskopische Adhäsiolyse im beschwerdefreien Intervall deshalb die Methode der Wahl.