Endokrine Chirurgie

Schilddrüse, Nebenschilddrüse, Nebenniere

Chefarzt
Prof. Dr. med. Carsten J. Krones

Facharzt für Allgemeinchirurgie, Viszeralchirurgie und Spezielle Viszeralchirurgie

**Telefon: 0241/6006-1201**

**carsten.krones@marienhospital.de**

Die endokrinen Körperdrüsen fungieren im menschlichen Organismus über ihre Produkte als hormonelle Steuerungssysteme. Hormone fungieren als chemische Botenstoffe, die in den Drüsen gebildet dann in den Blutstrom (endokrin) abgegeben werden. Die Zielzellen erkennen die spezifischen Botenstoffe und nehmen diese an oder auf. Diese zelluläre Erkennung funktioniert nach dem Schlüssel-Schloss-Prinzip, weshalb Hormone auch nur an ihren Zielzellen wirken. Vor Ort lösen die Hormone dann in den Zellen spezifische Reaktionen aus, die für den Erhalt und die Entwicklung der Zielorgane und -gewebe von zentraler Bedeutung sind. Hormone sind dabei wirkspezifisch, d.h. sie lösen immer die gleichen Reaktionen aus. Sie bleiben aber nicht artspezifisch, sondern wirken artübergreifend. Das erklärt, warum Hormonspuren in tierischen Lebensmitteln nach ihrer Aufnahme mit der Nahrung auch im menschlichen Organismus Reaktionen auslösen können. Hormone benötigen für ihre Wirkung nur geringe Konzentrationen und werden im Verlauf ihrer Körperpassage metabolisch in der Leber abgebaut oder über die Niere ausgeschieden. Auch im Abwasser lassen sich deshalb immer Spuren von Hormonen und ihrer Abbauprodukte nachweisen.
Die Hormonkonzentrationen im Körper unterliegen primär einer internen Steuerung, die einer festen Drüsen-Hierarchie unterliegt. Die Blutspiegel der einzelnen Hormone werden ständig gemessen und je nach Bedarf und Verbrauch gebildet, so dass die Spiegel in einer begrenzten Breite relativ konstant bleiben.

Diese Steuerung erfolgt über übergeordnete Drüsen, die in der Hierarchie höher stehen, und über eigene Hormone nachgeordnete Drüsen fördern oder hemmen. Ein Beispiel für eine solche übergeordnete Drüseninstanz ist die Hirnanhangsdrüse (Hypophyse), die über ihre Produkte die Leistung von Schilddrüse, Nebenschilddrüsen, Nebennieren, Bauchspeicheldrüse, Hoden und Eierstöcken reguliert. Die Hypophyse selbst wird wiederrum von einem nochmals übergeordneten Zentrum im Gehirn, dem Hypothalamus, gelenkt.

Alle endokrinen Körperdrüsen unterliegen einer regen, dauernden Tätigkeit, und müssen sich deshalb wie andere aktive Gewebe des menschlichen Körpers regelmäßig regenerieren. Im Rahmen der zellulären Erneuerung kann es dann wie auch bei anderen proliferativen Organsystemen zu Teilungsfehlern kommen, die über Funktionsfehler oder Tumorbildungen Krankheiten auslösen. Zu den endokrinen Körperdrüsen gehören neben Hypophyse und Hypothalamus als oberste Schaltzentralen die Schilddrüse, die Nebenschilddrüsen, das Pankreas, die Nebennieren sowie die weiblichen und männlichen Keimdrüsen (Eierstöcke und Hoden).

OP-Verfahren

Schilddrüse

Die Schilddrüse (Thyroidea) gehört zu den wichtigsten hormonproduzierenden Drüsen des menschlichen Körpers. Im Normalfall ist das Organ walnussgroß, wie ein Schmetterling geformt und liegt knapp unterhalb des Kehlkopfs der Luftröhre auf. Die Schilddrüse funktioniert endokrin, d.h. sie gibt ihre Hormone in den Blutkreislauf ab. Thyroxin (T4) und Trijodthyroxin (T3) beeinflussen Stoffwechsel, Wärmehaushalt, Wachstum und Reifung von Köperzellen, und wirken dabei vereinfacht wie antreibende Motivatoren. Für die Synthese der Hormone muss die Schilddrüse Jod aufnehmen. Die Hormonproduktion wird über einen internen Regelkreis gesteuert, der es erlaubt den Hormonspiegel im Blut stabil zu halten und an besondere Bedürfnisse anzupassen. Zusätzlich bildet die Schilddrüse noch Calcitonin, ein Hormon, das mit seinem Gegenspieler Parathormon aus den Nebenschilddrüsen den Calcium-Spiegel im Blut reguliert.

Welche Erkrankungen gibt es an der Schilddrüse?

Erkrankungen der Schilddrüse umfassen Gewebsveränderungen und Funktionsstörungen. Bei einer Funktionsstörung handelt es sich entweder um eine Über- oder eine Unterfunktion. Beide Erkrankungsformen therapiert man in der Regel medikamentös. Nur die nicht mehr ausreichend kontrollierbare Überfunktion wird operiert. Die Gewebsveränderungen – diffuse Vergrößerung, Knoten, Tumore, Entzündungen – führen deutlich häufiger zu einem chirurgischen Eingriff. Früher hat man alle Vergrößerungen der Schilddrüse grob vereinfachend als Kropf bezeichnet. Die weitaus häufigste Ursache war damals ein ernährungsbedingter Jodmangel, der immer einen starken Wachstumsreiz für die Schilddrüse darstellt. Ein Jodmangel ist heutzutage bei ausgewogener Ernährung eher auszuschließen.

Knoten können aber auch durch regenerative Prozesse entstehen. Die Schilddrüse unterliegt bei reger Daueraktivität wie andere Köpergewebe einem ständigen Druck zur Zellerneuerung. Teilungsfehler führen dann zu Zellfehlern, die dann gutartige Knoten aber auch Tumoren und sogenannte autonome Zellen ausbilden können. Autonome Zellen entziehen sich dem Regelkreis und können zur Überfunktion führen. In Deutschland ist ca. 1/3 der erwachsenen Bevölkerung betroffen, ab 45 Jahren trägt jeder zweite Knoten in der Schilddrüse.

Wann muss man eine Schilddrüse operativ behandeln?

Die allermeisten Erkrankungen der Schilddrüse behandelt man konservativ. Das gilt auch für die überwiegende Mehrheit der knotigen Veränderungen. Operiert werden autonome Knoten und Entzündungen, die medikamentös nicht beherrschbar sind, große Knoten, die lokal Beschwerden auslösen, und Knoten mit Malignitätsverdacht. Hat sich ein Schilddrüsenknoten schnell ausgebildet, zeigen bekannte Knoten in der Kontrolle ein Wachstum oder sind Beschwerden beim Schlucken, Sprechen oder gar Atmen aufgetreten, muss eine bösartige Veränderung ausgeschlossen werden. Zur Diagnostik gehören dann neben Labor und Ultraschall auch eine Szintigraphie und ev. eine Punktion. Nur ca. 5% der Knoten, die in der Szintigraphie kein Jod mehr speichern, sind tatsächlich bösartig. Indikationen zu einer Schilddrüsenoperation werden immer interdisziplinär gestellt.

Wie operiert man eine Schilddrüse?

Ziel der Operation ist es immer, die zu Grunde liegende Erkrankung zu heilen. Das Ausmaß des zu entfernenden Gewebes hängt also an Grunderkrankung. Strategisch werden die beiden Schilddrüsenlappen getrennt betrachtet. Bösartige Tumoren (Karzinome) führen wie autoimmune Entzündungen fast immer zur kompletten Entfernung des Organs, also beider Lappen (Thyreoidektomie). Bei Karzinomen ist manchmal aber nicht in allen Fällen auch eine Entfernung der lokalen Lymphknoten notwendig. Bei gutartigen Veränderungen kann ein Teil der Drüse im Körper belassen werden. Aus operationstechnischen Gründen wird zur Schonung von Nachbarstrukturen aber nur ungern ein kleiner Rest belassen, d.h. wenn man auf einer Seite arbeitet, bevorzugt man diese Seite auch komplett zu entfernen (Hemithyreoidektomie).

Die häufigste Komplikation einer Schilddrüsenoperation ist mit 2% die Nachblutung. Noch seltener, dafür aber bedeutsamer sind Verletzungen des Stimmbandnervens oder der Nebenschilddrüsen. Die Stimmbandnerven verlaufen anatomisch ähnlich aber doch variabel hinter der Schilddrüse hoch zum Kehlkopf. Sie sind selbst auf Zug empfindlich, und müssen deshalb sorgsam geschont werden. Der wichtigste Faktor ist der erfahrene Operateur. Als technische Unterstützung benutzt das Marienhospital dazu intraoperativ ein hochmodernes, elektronisches Monitoring der Nervenfunktion. Die vier Nebenschilddrüsen sitzen der Schilddrüse an den Polen auf. Sie haben nichts mit der Schilddrüse gemein, außer der Blutversorgung. Gelingt es nicht diese zu schonen, oder werden die makroskopisch schwer zu erkennbaren kleinen Körperchen versehentlich entfernt, kann es zu einer dauerhaften Störung des Calcium-Stoffwechsels kommen. Dem erfahrenen Operateur gelingt die Schonung sicher. Zeitweilige Funktionsstörungen der Stimmbänder oder der Nebenschilddrüsen lassen sich auf die intraoperative Belastung zurückführen, sind leicht zu behandeln und haben eine sehr gute Prognose.

Und nach der Operation?

Im Krankenhaus bleibt man 3-5 Tage. Die körperliche Belastung ist begrenzt, die Heilung fast immer unkompliziert. Das lebensnotwendige Schilddrüsenhormon nimmt man im Anschluss dauerhaft, entweder um die komplett entfernte Schilddrüse zu ersetzen, oder um den verbliebenen Organrest nicht zu überfordern oder anzuregen neue Knoten zu bilden. Das menschliche Schilddrüsenhormon ist komplett synthetisch herstellbar, der Ersatz kann so alle Hormonfunktionen übernehmen. Die Dosis muss in großen Abständen aber regelmäßig kontrolliert werden, um nach Bedarf Anpassungen vorzunehmen.

Bei Karzinomen der Schilddrüsen ist nur bei sehr seltenen Formen nach der Operation eine begleitende Chemotherapie erforderlich. Sehr viel häufiger wird ergänzend eine Radio-Jod-Therapie vorgenommen. Ziel ist es dabei auch versprengte Schilddrüsenzellreste abzutöten. Der Patient erhält dazu radioaktives Jod gespritzt, dass in verbliebenen Schilddrüsenzellen oder Metastasen anreichert und diese zerstört. Die Therapie kann man deshalb nur bei jodspeichenden Tumorformen einsetzen, die aber die weit überwiegende Zahl der Schilddrüsenkarzinome ausmachen. Die Strahlenbelastung für den Gesamtorganismus ist sehr gering. In Deutschland wird diese Therapie aber aus Gründen des Strahlenschutzes trotzdem nur stationär durchgeführt. Vor und während der Behandlung darf man kein Jod aufnehmen. Nach Operation und Radiojod-Therapie ist die Prognose dieser Tumoren sehr günstig.

Nebenschilddrüse

Die Nebenschilddrüsen liegen individuell variabel an den vier Polen eng der schmetterlingsförmigen Schilddrüse an. Ihr Name leitet sich von ihrer Position neben der Schilddüse ab, und die kleinen Körperchen, welche normal nur wenige Millimeter messen, partizipieren auch an der Blutversorgung des größeren Nachbarorgans. Ansonsten sind die Nebenschilddrüsen in ihre Funktion im endokrinen Hormonsystem des Organismus aber eigenständig. Das einzige Produkt ist das Parathormon, welches mit dem Calcitonin als Gegenspieler aus der Schilddrüse in einem Regelkreis den Calcium-Spiegel im Blut reguliert. Parathormon (PTH) erhöht den Kalziumspiegel im Blut durch Auslösung von Kalzium und Phosphat aus dem Skelett und eine Steigerung der Kalziumrückgewinnung in den Nieren. Dazu stimuliert Parathormon die Niere zur Bildung von Vitamin D, was wiederum die Kalziumrückgewinnung aus dem Darm anregt.

Wie bei allen Drüsen des Körpers entstehen Erkrankungen im Rahmen einer Über- oder Unterfunktion. Chirurgisch ist nur die Überfunktion einer oder mehrerer Nebenschilddrüsen von Bedeutung.

Wie entsteht eine Überfunktion der Nebenschilddüsen?

Die Überfunktion von Nebenschilddrüsen nennt man Hyperparathyreoidismus. In der primären Form wird diese Fehlsteuerung von einer einzelnen Drüse ausgelöst, die autonom, d.h. außerhalb des Regelkreises, Parathormon produziert und so den Kalziumspiegel übermäßig erhöht. Ursache ist zumeist ein Nebenschilddrüsenadenom, das an allen vier Lokalisationen vorkommen kann. Der gutartige Tumor muss entfernt werden, da der chronisch hohe Kalziumspiegel schwere Organschäden vor allem am Skelett auslösen kann.

Der sekundäre Hyperparathyreoidismus entsteht am häufigsten bei einer chronischen Leistungsminderung der Nieren z.B. unter der Dialyse. Ein Vitamin D-Mangel und eine zu geringe Rückresorption führen dann über eine ständige Stimulation der Parathormonsekretion zu einer Vergrößerung aller Nebenschilddrüsen führen.

Sehr selten sind noch familiäre Überfunktionen, die ebenfalls eine Operationsindikation darstellen.

Die Diagnose stellt man über die Bestimmung der Blutspiegel von Kalzium und Parathormon. Die Lokalisationsdiagnostik gelingt über die bildgebenden der Sonographie und der Nebenschilddrüsen-Szinitigraphie, bleibt aber wegen der oft sehr kleinen Tumoren, die auch atypisch liegen können, vielfach anspruchsvoll.

Wie operiert man eine Überfunktion der Nebenschilddrüsen?

Bei der Operation eines Adenoms werden grundsätzlich alle vier Nebenschilddrüsenkörperchen dargestellt. Das verdächtige (im Zweifel das größte) Organ wird dann entfernt, und dann zur Schnelluntersuchung in die Pathologie gesandt. Parallel wird vor, während und nach der Entnahme der Drüse der Parathormon-Spiegel im Blut gemessen. Nur der angemessene Abfall des Hormonwerts bestätigt die richtige Entnahme. Gelegentlich können auch zwei Nebenschilddrüsen vergrößert sein. Die gesunden Organe werden ansonsten natürlich belassen.

Bei der sekundären Form, bei der alle vier Drüsen vergrößert sind, kann man entweder alle Drüsen entfernen oder eine halbe Drüse in einen Muskel replantieren. Ein postoperativer Hormonmangel muss dann in der Regel über die regelmäßige Gabe von Kalzium und Vitamin-D ausgeglichen werden.

Wie bei einer Schilddrüsenoperation müssen die Stimmbandnerven sorgfältig geschont werden. Operationen an den Nebenschilddrüsen gehören grundsätzlich in die Hand des Spezialisten.

Was passiert danach?

Regelmäßige Kontrollen der Kalzium- und Parathormonspiegel sichern den langfristigen Therapieerfolg. Anfänglich kann der Abfall des Kalizums Symptome wie Fingerkribbeln auslösen, obwohl der Spiegelwert im Normbereich liegt. Diese Beschwerden lassen sich leicht therapieren, und verschwinden bei erhaltener Funktion der restlichen Drüsen mit der Zeit. Bei kompletter Entfernung aller Drüsen ist eine dauerhafte Gabe von Kalzium und Vitamin-D notwendig.

Nebenniere

Die Nebennieren leiten ihren Namen von ihrer anatomischen Position ab – sie sitzen rechts und links in einem kleinen Fettmantel dem Oberpol der Nieren auf. Mehr haben die kleinen dreieckförmigen Drüsen mit den Nieren aber nicht zu tun. Stattdessen bilden ihre zwei Organteile wichtige Hormone. In der Nebennierenrinde werden Aldosteron (Mineralstoffwechsel), Kortisol (Zuckerstoffwechsel) und männliche und etwas weniger auch weibliche Sexualhormone produziert. Das Nebennierenmark bildet die Stresshormone Adrenalin und Noradrenalin.

Welche Erkrankungen treten an den Nebennieren auf?

Erkrankungen der Nebennieren sind grundsätzlich selten. Im chirurgischen Patientengut sind vor allem gutartige Tumoren (Adenome) relevant, die weit überwiegend nicht hormonell aktiv sind. Seltener treten hormonaktive Tumoren auf, die dann durch die Überproduktion des entsprechenden Hormons auffallen. Sehr selten kommt es zu echten Karzinomen. Manchmal finden sich auch Metastasen anderer Tumoren in den Nebennieren. Unterfunktionen der Nebennieren werden rein medikamentös behandelt. Die Medikation muss bei Operationen aber penibel beachtet werden.

Bei den hormonproduzierenden Tumoren unterscheidet man den Formularbeginn Hyperaldosteronismus (Conn-Syndrom), den Hyperadrenokortizismus (Morbus Cushing) und den Überschuss an Stresshormonen (Phäochromozytom).

Nebennierenadenome

Adenome entstehen wie in anderen Organen auch in der Nebenniere im Rahmen von Regenerationsprozessen. Die Diagnose wird über Hormontests und CT oder MRT gestellt. Nicht selten werden vergrößerte Nebennieren auch zufällig im Rahmen einer bildgebenden Untersuchung entdeckt. Diese Inzidentalome entsprechen einer allgemeinen Vergrößerung der Nebenniere, die in der Regel keine Hormonstörung auslöst.

Wann müssen Nebennierentumoren operiert werden?

Hormonaktive Nebennierentumoren stellen unabhängig von der Tumorgröße fast immer eine Operationsindikation dar. Bis zu einem Durchmesser von ≤6 cm werden sie ohne Hinweise auf Bösartigkeit minimal-invasiv entfernt. Standardeingriff ist dabei die einseitige komplette Drüsenentfernung, da die gegenseitige Nebenniere die Hormonfunktion danach komplett übernehmen kann. Ist eine komplette Adenomentfernung möglich, kann die Rest-Drüse auch erhalten werden.

Inaktive Nebennierentumoren sollten ab einer Größe von 4 cm und müssen ab 6 cm reseziert werden, da mit der Größe das Malignitätsrisiko ansteigt. Bis zu 6 cm kann dieser Eingriff auch minimal-invasiv erfolgen, alle größeren Tumore werden offen entfernt, um die Gefahr einer Zellverschleppung zu minimieren. Das gilt auch für alle gesicherten Karzinome. Bei Nebennieren-Metastasen anderer Tumoren sind Einzelfallentscheidungen erforderlich. Inaktive Tumoren < 4 cm, asymptomatische Myolipome und Zysten stellen in der Regel keinen Operationsgrund dar. In ganz seltenen Fällen ist die beidseitige Entfernung der Nebenniere notwendig. Die fehlenden Hormone müssen nach der Operation dann medikamentös ersetzt werden. Grundsätzlich wird jede OP-Notwendigkeit immer interdisziplinär in Kooperation von Endokrinologen und Chirurgen gestellt.

Wie werden Nebennieren entfernt?

Im laparoskopischen Vorgehen erfolgt die Operation jeweils in Seitenlage. Eingesetzt werden zumeist vier Trokare zwischen 5 und 12 mm. Unter Kamerasicht werden die dreistrahligen Gefäßbündel abgesetzt, und das Organ im Bergebeutel entnommen. Im Marienhospital wird ein Zugang via Bauchhöhle bevorzugt. Der Eingriff gehört bei anspruchsvoller Anatomie in die Hand des erfahrenen minimal-invasiven Chirurgen.